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【政风行风在线】舒城县医疗保障局上线节目全程回顾

信息来源：舒城县融媒体中心

时间2021年6月24日

嘉宾

地点县融媒体中心演播室

摘要2020年，我县按照省市医保局统一部署，开展了打击欺诈骗保专项治理工作，圆满完成了省市下达的工作任务，全年对两定机构进行了全覆盖监督检查，共计追回违规医保基金901万元。现将相关工作与广大网友在线交流。

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一、目前，我县打击欺诈骗保工作存在的问题和困难主要在哪些方面？

打击欺诈骗保工作存在的问题和困难
（一）基金监管人员不足。医药机构点多、面广、线长，监管难度大。我县共有定点医药机构500多家，遍布全县乡镇、村，而医保局从事专职监管工作人员仅2人，不要说遇到阶段性重点工作，就是平时日常监管也无法满足。
（二）乡村医保监管体系未建立。目前医保机构仅设置到县级层面，乡村没有经办机构，更没有专业监管队伍，监管“哨点、探头”没有，无法实时掌握信息。
（三）定点医药机构行业自律不严。无论是定点医疗机构还是定点零售药店，都存在执行医保政策走样变形现象，没有严格落实行业自律，例如医疗机构存在低标准住院、过度检查用药、不规范收费，药店存在以物换药、违规售卖生活用品等。
（四）医保信息化建设滞后。目前医保结算系统是人社部门的核三系统，智能审核系统正在开发试用阶段，智能监控系统还没有建立，急需加强医保信息化建设，当务之急是安装智能监控系统，从硬件上管住漏洞。
（五）医保监管联动机制没有建立。医保局成立时间短，执法体系还不成熟，监管还是单兵种作战，亟待建立部门联动机制，尤其是和卫生健康、公安、市场监管、民政等部门加强联动合作，实现联合执法。


二、2021年打击欺诈骗保工作安排又是怎么样的？

2021年打击欺诈骗保工作安排
（一）开展定点医药机构现场全覆盖检查。县医保局成立定点医药机构医保违法违规专项治理领导组，组建两个专项检查组，由县医保局（医保中心）、医共体牵头医院专家组成，对照省医保局《医疗保障定点医疗机构现场检查清单》《医疗保障定点零售药店现场检查清单》指定内容，采取两个医共体交叉互查的方式，开展两定机构现场全覆盖检查工作。
（二）开展“三假”专项整治。
1、假票据。检查抽查2020年医共体手工发票报销情况，主要针对3万元以上大额票据进行审查，抽查数量不少于10%。
2、假病人。开展一次在院病人大检查活动，通过医疗机构全覆盖检查完成在院病人核查工作。
3、假病情。从县医共体牵头医院抽调临床专家对舒城杏林医院、舒城博爱康复医院2020年病案抽查，主要对病案“三合理一规范”进行审查，抽查数量不少于10%。
（三）开展医共体基金专户监管。
每季度组织一次对医共体牵头医院基金专户的监督检查，加强对医保基金全流程监管。
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