【发布会实录】舒城县打击欺诈骗保专项治理工作新闻发布会

【主持人】县政府办政务公开室主任          肖 悦

【发布人】县医疗保障局党组成员、支部书记  倪 杰

【发布地点】县医保局6楼会议室

【发布时间】2021年6月24日下午3:00

【主持人】各位媒体、新闻界的朋友们，大家好！根据安排，今天在这里召开舒城县医疗保障基金监管领域打击欺诈骗保专项治理工作新闻发布会。热忱欢迎各位媒体、新闻界朋友参加。

今天，我们邀请到了县医疗保障局党组成员、支部书记倪杰同志出席今天的新闻发布会。首先，请倪书记介绍一下我县医保基金监管领域打击欺诈骗保专项治理工作的总体情况。大家欢迎！

【发布人】主持人好，各位新闻媒体朋友们，大家好！很荣幸出席今天的新闻发布会，感谢媒体朋友们长久以来对医疗保障工作的关注和支持！2020年，我县按照省市医保局统一部署，开展了打击欺诈骗保专项治理工作，圆满完成了省市下达的工作任务，全年对两定机构进行了全覆盖监督检查，共计追回违规医保基金901万元。现就2020年打击欺诈骗保专项治理工作成效做简要介绍和通报：

（一）基层医疗机构专项治理行动成绩显著。

根据《六安市医疗保障局关于开展基层医疗机构专项治理行动工作方案》部署，舒城县医保局4月下旬组织开展了自查自纠专项复查，通过大数据筛选、医共体互查、现场检查为主要方式，对我县基层医疗机构在2019年7月1日到2019年12月31日期间，存在的超物价标准收费、虚假记账、虚记检查治疗费用、虚构医疗服务、单病种执行不规范、财务制度不完善、进销存系统不健全、虚假宣传诱导住院等问题进行了全面的自查自纠。对存在的问题，责令医疗机构立即全面整改。

4月27日，六安市基层医疗机构专项治理行动复查审核动员会在舒城县召开，六安市基层医疗专项治理行动复查复核阶段启动。会上市医保局作了现场培训和工作安排，我县医保局联合太平洋保险公司积极为检查组提供各项后勤保障，全程陪同市检查组奔赴乡镇卫生院进行复核检查工作。本次市级复核，采用最新的大数据分析+智能监控技术对医疗机构的违规线索进行梳理，涉及面广，精准度高。我县基层医疗机构在本次复核中涉及疑似违规行为达33项，疑似违规金额1360万元，经过医疗机构的两轮反馈和市医保局专家组审核认定，明确处理原则、处理要求和处理结果，最后经县医保局党组会议研究认定基层医疗机构专项治理共追回医保违规基金1887094元。

（二）高效完成二级以上医疗机构专项治理工作。

根据安徽省医疗保障局《关于印发<2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（皖医保发﹝2020﹞8号）和《关于开展六安市2020年打击欺诈骗保专项治理复查复核阶段工作的通知》（六医保秘﹝2020﹞75号）要求。6月份省专项复核小组对我市二级以上医疗机构进行了全面复核，经过医疗机构自查自纠、市局复核专家组多轮审核认定，市局统一明确了审核标准、处理原则、处理结果，经局党组会议研究认定，舒城县人民医院涉及违规医保基金4556653.63元，舒城县中医院涉及违规医保基金1000175.83元，两家医疗机构已于12月25日前将违规基金缴至舒城县医疗保险基金专户；同时对两家医疗机构主要负责人和医保相关业务负责人进行约谈，对县人民医院部分收费项目涉及医保基金1425359.29元，县中医院部分收费项目涉及医保基金151575.13元，经会议研究原则上同意本次不予处罚，约谈时给予警告，对其他违规问题逐条对照，立即整改。

（三）认真开展透析病人违规问题专项排查工作。

根据市医保局《关于开展尿毒症病人用药情况专项排查活动的通知》文件精神与要求，于9月初召开专项排查工作部署会。调查组分为县内、县外两组同步进行，以同时邀请县、中两院医共体牵头医院和肾内科专家共同参与的方式开展本次排查活动。整个排查行动分二个阶段，一是前期数据分析。将涉及我县35名透析患者的补偿数据，共计1583条就诊记录11309条处方信息，采用数据分析手段化繁为简、重点突击，提取价值线索，缩小筛查范围，为排查组理清了思路，提高了效率；二是实地调查随访。县内县外两组通过实地走访医院，了解尿毒症患者的诊疗计划，对疑点线索进行了清排，同时对在院尿毒症患者进行逐一访谈，对医保政策作了“一对一”宣传。

通过专项排查，涉及我县8万元以上的尿毒症透析病人大部分在透析治疗和门诊慢病购药过程中未发现明显的违规现象，符合诊疗规范，但也发现了一些疑点，主要有：一是极少数患者门诊购药存在疑点，但排查难度极大；二是医疗机构在门诊慢病购药流程中存在把关不严现象；三是门诊慢病医保就医管理政策不完善；四是部分医疗机构用内设机构的其它账号为慢性病患者开药，违反慢病四定管理要求。我局针对此次专项行动作出了如下处理：一是加强透析病人的门诊慢病医保就医管理，在政策层面补缺堵漏；二是加强医疗机构的慢病诊疗服务管理，在服务层面尽责规范；三是加强打击欺诈骗保政策的宣传工作，从心理层面形成震慑。透析病人专项排查活动取得了明显的成效，为慢病监管开辟了一条新的途径。

（四）迅速开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动。

12月底，新闻媒体曝光了太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题后，我县高度重视、精心组织、迅速行动，认真贯彻落实《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58 号）、《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（皖医保秘〔2020〕121 号）要求和省委、省政府领导的批示指示精神，在全县范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动：

1、高度重视、精心布置。一是立即召开会议和印发文件。12月23日，由县政府办牵头召开定点医疗机构专项治理“回头看”工作布置会，县医保局、县卫健委、太平洋人寿保险公司等单位抽调专项治理工作人员参加会议。同时印发了《舒城县医疗保障局舒城县卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（舒医保秘〔2020〕29号）；二是做好宣传培训和工作部署。在 “回头看”工作布置会上，对所有稽核人员作了具体的工作部署与排查要点培训，成立联合调查专班，实施地毯式排查，重点排查特殊人群（五保、低保、贫困人口等）当年度住院情况，进行逐户走访一一排查；三是开展“四不两直”全覆盖专项督导。县医保局对本次“回头看”行动高度重视，县医保局主要负责人亲自带队，采用“四不两直”督导方式，放弃节假日休息时间，对全县所有定点医疗机构进行全覆盖专项督导。督导组此行达到了两个目的，一是对参保患者进行了医保政策宣传，对欺诈骗保的危害性作了警示教育；二是严格要求各家医疗机构以“太和骗保事件”为鉴，做好医院内部管理，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护好人民群众合法权益，保障医保基金安全。

2、迅速行动、认真排查。本次专项排查，分四个组，每组4人，由县医保局和县卫健委分管领导任组长。重点围绕25家医疗机构、419名重点人员开展排查。排查工作主要采用两种方式：一是核查医疗机构的所有在院病人，检查人证相符等医保登记信息，查看在院病人的临床治疗、收费记账等情况。抽查重点人群的住院病历和医保结算信息。二是针对重点对象人人见面，深入排查，了解其真实的住院情况。

3、发现问题、立即整改。排查专班通过排查，发现主要问题有：一是部分定点医疗机构住院病历完善不及时，患者无床头卡标识，对入院指征把关不严。二是部分医疗机构病历存在体温单填写不及时、个别患者病程录、医嘱单、辅助检查报告单等未及时归档现象。三是因排查对象死亡、不在家等原因无法见面核查。

4、按时完成、警示教育。我县以“回头看”行动为契机，迅速贯彻落实会议精神，四个专班克服稽核骨干人员被市局抽调和偏远山区道路艰险等重重困难，于1月13日顺利完成了辖区定点医疗机构排查和对象户的走访调查工作，梳理出违规问题，要求医疗机构立即整改，通过排查与宣传警示教育相结合的方式，确保了专项治理“回头看”工作取得实效。通过排查结果来看，我县所有医疗机构未发现有虚假住院、诱导住院、车接车送等套保骗保现象。

【主持人】感谢倪书记的详细介绍！下面是媒体提问时间，哪位记者要提问，请举手示意，并请倪书记给予解答。

【媒体记者】1、医保基金监管和群众的切身利益有着密切联系，请问在开展打击欺诈骗保工作中遇到的问题和困难有哪些？

【发布人】好的，打击欺诈骗保工作存在的问题和困难有：

（一）基金监管人员不足。医药机构点多、面广、线长，监管难度大。我县共有定点医药机构500多家，遍布全县乡镇、村，而医保局从事专职监管工作人员仅2人，不要说遇到阶段性重点工作，就是平时日常监管也无法满足。

（二）乡、村医保监管体系未建立。目前医保机构仅设置到县级层面，乡和村没有经办机构，更没有专业监管队伍，监管“哨点、探头”没有，无法实时掌握信息。

（三）定点医药机构行业自律不严。无论是定点医疗机构还是定点零售药店，都存在执行医保政策走样变形现象，没有严格落实行业自律，例如医疗机构存在低标准住院、过度检查用药、不规范收费，药店存在以物换药、违规售卖生活用品等。

（四）医保信息化建设滞后。目前医保结算系统是人社部门的核三系统，智能审核系统正在开发试用阶段，智能监控系统还没有建立，急需加强医保信息化建设，当务之急是安装智能监控系统，从硬件上管住漏洞。

（五）医保监管联动机制没有建立。医保局成立时间短，执法体系还不成熟，监管还是单兵种作战，亟待建立部门联动机制，尤其是和卫生健康、公安、市场监管、民政等部门加强联动合作，实现联合执法。

【媒体记者】2、打击欺诈骗保工作任重道远，请问2021年县医保局关于打击欺诈骗保工作的安排有哪些？

【发布人】2021年县医保局打击欺诈骗保工作安排有：

（一）开展定点医药机构现场全覆盖检查。县医保局成立定点医药机构医保违法违规专项治理领导组，组建两个专项检查组，由县医保局（医保中心）、医共体牵头医院专家组成，对照省医保局《医疗保障定点医疗机构现场检查清单》《医疗保障定点零售药店现场检查清单》指定内容，采取两个医共体交叉互查的方式，开展两定机构现场全覆盖检查工作。

（二）开展“三假”专项整治。

1、假票据。检查抽查2020年医共体手工发票报销情况，主要针对3万元以上大额票据进行审查，抽查数量不少于10%。

2、假病人。开展一次在院病人大检查活动，通过医疗机构全覆盖检查完成在院病人核查工作。

3、假病情。从县医共体牵头医院抽调临床专家对舒城杏林医院、舒城博爱康复医院2020年病案抽查，主要对病案“三合理一规范”进行审查，抽查数量不少于10%。

（三）开展医共体基金专户监管。

每季度组织一次对医共体牵头医院基金专户的监督检查，加强对医保基金全流程监管。

【主持人】再次感谢倪书记的热情解答！感谢媒体朋友们的热情参与！由于时间关系，今天的新闻发布会到此结束。媒体朋友们如果有其它需要了解的问题，请大家会后与县医保局联系，谢谢大家！