关于征求《关于做好低收入人口就医服务管理提升县域住院就诊率的工作方案》(征求意见稿）意见的通知

为进一步做好低收入人口医疗保障和健康服务工作，引导患者合理就医，提升县域住院就诊率，提高医保基金使用效益，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，深入贯彻落实《安徽省医疗保障局安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）和《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》（六医保〔2024〕24号）和《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》（六医保〔2024〕25号）等文件精神，结合我县实际，县医保局牵头起草了《关于做好低收入人口就医服务管理提升县域住院就诊率的工作方案(征求意见稿）》，现公开向社会公众及部门征求意见。

    一、起止时间

    2024年8月13日—2024年9月12日

    二、意见反馈方式

    1.登录舒城县人民政府网“意见征集库”（http://www.shucheng.gov.cn/hdjl/yjzjk/index.html）留言。

    2.信函邮寄地址：六安市舒城县城关镇三里河路舒城县医保局综合股（邮政编码231300），来信请注明“关于做好低收入人口就医服务管理提升县域住院就诊率的工作方案(征求意见稿）建议”。

    3.电子邮件方式：通过电子邮件方式将意见发送至scxybj2019@163.com。

    4.联系人：岳升亮  联系电话：0564—8688226。

关于做好低收入人口就医服务管理

提升县域住院就诊率的工作方案(征求意见稿）

各乡镇人民政府，县直有关部门：

为进一步做好低收入人口医疗保障和健康服务工作，引导患者合理就医，提升县域住院就诊率，提高医保基金使用效益，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，根据《安徽省医疗保障局安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）和《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》（六医保〔2024〕24号）和《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》（六医保〔2024〕25号）等文件精神，特制定以下工作方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，坚持以人民健康为中心，以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标，着力构建有序的就医和诊疗新格局，提高县域住院就诊率，坚决维护医保基金安全，提升群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

加强低收入人口就医服务管理，引导群众合理有序就医，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现特困供养人员、低保对象、监测户、低保边缘户等低收入人口（以下简称低收入人口）“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的目标，力争县域住院就诊率2024年末不低于70%，2025年末不低于75%，2026年末不低于80%。到2026年末，力争全县低收入人口县域就诊率不低于85%，医保基金县内使用率不低于60%，总住院率控制在六安市平均水平以下。

三、主要任务

（一）加强政策宣传

充分利用线上线下多种渠道开展形式多样的政策宣传活动，广泛宣传《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》、《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》、《六安市城乡居民医疗保障政策明白纸》等医保政策，引导群众科学合理有序就医，减轻参保人员就医负担。（责任单位：各乡镇人民政府、县医保局。排名第一的为牵头责任单位，下同）

（二）推进全民参保

持续推进全民参保计划，做好低收入人口参保排查和参保动员工作，按政策实施特困供养人员、低保对象、监测户等低收入人口分类资助参保；强化部门间工作衔接，及时做好动态调整人员信息传递和身份标识工作，实现政策规定范围内低收入人口“应保尽保”。（责任单位：各乡镇人民政府、县医保局、县税务局、县农业农村局、县民政局、县财政局）。

（三）促进有序就医

1.建立包保机制。建立由乡（镇）村（社区）干部、乡村医务人员组成的“1+1+1”医疗保障和健康服务团队，对全县所有低收入人口就医服务实行网格化管理，确保每名低收入人口由一名乡镇干部、一名村干部（社区）和一名医务人员组成的“服务团队”进行包保。各乡镇要建立低收入人口就医服务包保“联系卡”制度，将标有具体联系人姓名、联系方式等信息的“联系卡”发放到每户低收入人口家中，为低收入人口就医服务提供方便。（责任单位：各乡镇人民政府、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

2.开展跟踪服务。服务团队要定期开展上门随访，通过辖区内“人人查、户户访”活动，对外出人员采取电话等方式进行联系，掌握其基本信息，全面摸清辖区低收入人口的基本情况、健康状况、所患病种、就医去向、医疗费用等。对有就医需求的提出合理化就诊意见。（责任单位：各乡镇人民政府、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

（1）入户随访，分类识别。通过“一看、二问、三识别、四监测”，对辖区内低收入人口全面开展走访。

“一看”是看低收入人口精神面貌、人居环境、家庭状况和病历诊断资料等。

“二问”是问低收入人口健康状况、既往病史、相关治疗用药情况和治疗效果等。

“三识别”是通过“一看”“二问”将低收入人口识别为重点管理类、重点关注类和一般管理类三类人群。

重点管理类主要对象为恶性肿瘤、白血病、肾移植抗排异治疗、肾透析等乡镇卫生院无法诊断、治疗的疾病患者，服务团队每月一次随访。

重点关注类主要对象为高血压（伴并发症）、糖尿病（伴并发症）、脑卒中、冠心病、慢阻肺、癫痫、肾病综合征等乡镇卫生院可以维持治疗的常见病多发病患者，服务团队每两月一次随访。

一般管理类主要对象为身体素质较好的健康人群以及患有高血压、糖尿病、心功能不全、支气管哮喘等，病情稳定，通过门诊治疗、规范服药就能有效控制的患者，服务团队每季度一次随访。

“四监测”是对低收入人口血压、血糖、心率等基本健康指标根据随访次数定期开展监测。

（2）强化宣讲，分类指导。积极开展政策宣讲、跟踪服务，以及算好明白账、讲清楚身边例子等方式，全面落实低收入人口合理诊疗、就近就医，减轻低收入人口就医负担。  

重点管理类人群：对正在县内治疗的患者给予日常用药指导，保障患者能继续留县治疗; 对于在县外治疗的患者，县内有治疗能力的，服务团队做好宣讲和跟踪服务。

重点关注类人群：通过慢特病精细化管理、家庭医生签约服务等政策宣讲、跟踪服务等，减少并发症的发生，降低住院人次。  

一般管理类人群：通过健康知识宣传，增强自我保健能力，预防疾病发生；指导合理用药，改变不良生活方式，从而将病情控制在理想水平，减少并发症的发生与发展。

通过政策宣讲、跟踪服务，以及算好明白账、讲清楚身边例子等方式，全面落实低收入人口合理、有序就医。

（3）健全机制,有序就医。对低收入人口普通疾病、门诊“两病”首选在居住地村卫生室（社区卫生服务站）就诊。村卫生室（社区卫生服务站）不能治疗或需住院的患者，优先到居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊；确需转诊的，及时联系安排转诊到县级医院；超出县级医院诊治范围和能力的，由县级医院按规定转往上级医疗机构。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由上级医疗机构及时转回县级医院、或由县级医院及时转回乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）进行诊疗。对同一疾病县域内连续治疗的住院患者，规范上转县级医疗机构的只收取起付线 差额部分，下转病人住院不再收取起付线费用。对达到出院标准不愿出院或不服从 分级诊疗管理的，由收治医疗机构通报户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处），乡镇人民政府（街道办事处）应在 3 日内劝离出院。

（4）全面记录、动态管理。根据月度、季度随访情况，将低收入人口的健康状况、疾病情况、治疗情况、服务情况等以及对低收入人口的政策宣讲情况、指导建议情况详细记录在《舒城县低收入人口跟踪服务管理随访记录手册》中，按要求建立《舒城县低收入人口就医服务管理台账》，并根据随访记录情况对台账重点管理的人员增减、健康状况、就医需求等信息动态调整，于每月10日报送至县医保局，做到资料规范、记录完整。

3.定期分析研判。县医保局、县卫健委、县人民医院、县中医院抽调骨干力量，组建工作专班，每月对低收入人口总住院率、县域内就诊率等主要指标进行分析，尤其是对县内医疗机构有能力治疗却外出就医的患者情况进行深度分析，查明原因，及时反馈至乡镇政府及各乡镇卫生院，并提出工作建议。（责任单位：县医保局、县卫健委、县人民医院、县中医院、各乡镇人民政府、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

（四）规范医保待遇政策

严格执行省、市有关异地就医医保待遇政策，对医院建议转诊和其他方式前往（转往）市属医疗机构、市外省内和省外异地就医的（含门诊慢特病），在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。未按规定转诊异地就医发生的医疗费用，原则上不予救助。（责任单位：县医保局）

（五）提升保障能力

加强村卫生室（社区卫生服务站）能力建设，配齐常用药品、保障“两病”和慢特病用药。持续提升乡镇卫生院（社区卫生服务中心）业务技术水平和管理运行能力，发挥乡镇卫生院在分级诊疗中的枢纽作用。加快重点学科、特色专科建设，提升县级医疗机构诊疗水平，支持与上级医疗机构开展技术合作，满足低收入人口医疗服务需求。经基层首诊转诊的低收入人口在县域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。（责任单位：县卫健委、县人民医院、县中医院、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

四、工作步骤（启动阶段）

1.动员部署阶段（待定）

召开全县低收入人口就医服务管理工作动员部署会，各乡镇要根据全县动员部署会议要求，及时制定工作方案，召开动员会，开展业务培训，进行政策宣传。将本乡镇工作方案按时上报至领导组办公室。

2.摸底排查阶段（待定）

各乡镇要通过“人人查、户户访”活动，全面摸清辖区内低收入人口的健康状况、所患病种、就医去向等，填写《舒城县低收入人口跟踪服务管理随访记录手册》，初步建立本乡镇低收入人口就医服务分类管理台账，按要求上报、汇总。

3.常态化推进阶段

    按照分类管理的要求，常态化开展工作。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立由县政府主要负责人任组长的舒城县低收入人口就医服务管理提升县域住院就诊率工作的领导组，强化组织领导。各乡镇和有关部门要充分认识做好低收入人口就医服务管理工作的重要性和紧迫性，认真制定工作方案，明确任务分工，压紧压实服务团队包保责任，切实发挥组织动员和宣传服务优势，引导群众就近就医、合理诊疗。

（二）加强联动协调。县医保局作为牵头部门，要做好全县低收入人口就医服务管理、提升县域就诊率工作的统筹协调。要健全医疗保障体系，强化政策供给，优化经办服务，对县域内就诊率、住院率、县内医保基金使用率及低收入人口外转率、次均医疗费用等关键指标每月进行分析通报。卫健部门要指导各医疗机构建立健全咨询宣传、规范诊疗路径、家庭医生签约服务等工作机制，并开展监督检查。各乡镇要以低收入人口就医服务管理为抓手，实行网格化跟踪服务，组织乡（镇）村（社）干部和医务人员随访群众，做好健康指导，摸排就医去向，指导就医路径。乡镇要成立低收入人口就医服务“双向转诊”办公室，明确专人负责，做好县内转诊病人的对接工作。

（三）坚持考核问效。将低收入人口就医服务管理、提升县域住院就诊率工作纳入县委、县政府对乡镇党委政府重点工作年度考核奖惩，考核结果与所属乡镇卫生院年度绩效考核挂钩。实行月（季）度调度通报、年度考核。县督查考核室按月对工作推进情况开展督查督办，月度由县政府分管领导调度，季度由县政府主要负责人调度。

（四）建立奖惩机制。此项工作纳入县委、县政府“季度赛马”，县财政将拿出200万资金作为对乡镇的考核季度和年度考核奖励。通过月度通报、季度考评结果，每季度设置第一名（1名）奖励10万元；第二名（2名），分别奖励7万元；第三名（3名），分别奖励5万元。每季度设后进位次1个乡镇，给予黄牌警告。根据年度考核结果，设置第一名（1名）奖励10万元；第二名(2名），分别奖励8万元；第三名（3名），分别奖励6万元。将市医保部门预留的1.5%绩效考核激励资金的50%作为提升县域就诊率专项奖励资金，对在县域就诊率提升、分级诊疗制度落实效果好、医保基金使用效率高、低收入人口就医服务管理好的乡镇医疗机构兑现奖励。