舒城县2024年医疗保障基金监管工作新闻发布会

【主 持 人】县政府办政务公开室            周  欣   

【发 布 人】县医疗保障局基金监管中心主任    陶  奇
县医疗保障局基金监管中心工作人员   王继成

【发布地点】县政府办一楼视频会议室

【发布时间】2024年4月24日下午3：00

【主 持 人】各位媒体、新闻界的朋友们，大家好！今天我们在这里举行舒城县医疗保障基金监管工作新闻发布会。为此，今天，我们邀请到了县医疗保障局基金监管中心主任  陶奇和县医疗保障局基金监管中心工作人员 王继成 出席今天的新闻发布会。下面首先请陶主任介绍一下相关工作开展情况。大家欢迎！

【发 布 人】各位媒体、新闻界的朋友们，大家好！首先感谢你们长期以来对我县医疗保障工作的关注和支持。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，我局自成立以来，坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务。经过5年多的努力，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，震慑效应不断显现，医保基金监管全方位、多层次、立体化不断健全。

2023年我局在县委县政府坚强领导和市医保局关心指导下，基金监管工作扎实开展，维护医保基金安全取得了积极成效。

一是全面加强政治理论学习，提高政治站位，补足精神之钙。在局党组带领下，认真学习党的二十大精神和习近平总书记重要讲话精神，以主题教育为契机，紧密结合医保基金监管实践，坚持学思用贯通、知信行统一，以理论学习指导监管实践，以深化调查研究推动解决监管难题，切实践行“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求。

二是精心组织开展2023年基金监管集中宣传月活动。3月底制定活动方案，4月6日在万达广场举办医保政策暨基金监管集中宣传月活动启动仪式，签订《安全规范使用医保基金承诺书》、发放明白纸、政策宣传折页等。宣传月期间通过舒城传媒、微信、抖音等新媒体开展线上宣传，线下要求定点医药机构做好定向宣传，通过打好宣传组合拳，让“安全规范用基金，守好人民看病钱”活动主题深入人心。

三是全覆盖开展县内医药机构医保违法违规行为专项治理工作。根据市局统一部署和要求，按照“一把尺子、一个标准、一家不漏、一个口径”的检查方式，对全县29家定点医疗机构进行全覆盖现场检查。制定复核工作方案，严格执行申诉复核规定程序，依法依规依约对违规明细进行集体审议认定。经过五次一轮复核、一次二轮复核和部分医疗机构现场复核等形式对违规问题进行定量定性，最终认定违规金额合计235.4万元予以追缴，并给予违约金26.8万元处理。

四是认真开展“1+5+2”专项整治和医保医药领域腐败问题集中整治工作。根据舒城县纪委“1+5+2”专项整治实施方案工作部署，我局与县纪委联合开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题“1+5+2”专项整治工作，制定印发医保领域“1+5+2”专项整治工作方案，建立双组长管理负责、监管中心具体承办工作机制。重点整治医疗机构自立项目、分解项目、超量开药、重复开药等违规行为,着力解决群众看病难、看病贵、看病累等问题，通过广泛宣传、自查自纠、问题整改等形式，有效纠正了医疗机构医保行为不规范等问题。

医保领域腐败问题集中整治工作依托 “打防结合，查处并重，综合施策”等组合拳开展，主要整治内容包括“1+5+2”专项整治、全覆盖现场检查、鼓励支持社会监管、落实重点人群监管、严格执行分级分类监管、广泛开展欺诈骗保政策宣传等，通过综合监管集中整治，有效维护了医保基金使用安全。

五是坚决打击欺诈骗保，严肃查处投诉举报案件。持续加大投诉举报案件查处力度，坚决打击欺诈骗保违法违规行为，巩固不敢骗高压态势、织密不能骗天罗地网，构建不想骗长效机制。2023年我局共受理5例投诉举报案件，追回违规医保资金10.8万元。通过打击欺诈骗保政策宣传和警示教育，鼓励支持社会各界参与医保监督，不敢骗、不能骗、不想骗效应正在显现。

六是稳步推进医保电子凭证激活和应用。为提高参保群众就医购药便捷性和满意度，我局持续推进医保电子凭证激活和应用工作。一是着力保障医药机构硬件基础设施。针对基层医疗机构硬件基础薄弱、资金匮乏等问题，我局为医疗机构积极争取免费配备医保支付扫脸设备和扫码器。截至目前，已为21家乡镇卫生院和268家村卫生室免费配备相关设备。二是大力宣传推广，组织全面动员。通过微信、公众号、社区云、电子屏等多种方式推广，根据市局信息科通报文件统计，新增激活医保码人数达6.3万人，医保码结算占比提高40个百分点，在全市范围内排名提高4个位次。三是强化通报督导，建立考核机制。将医保电子凭证结算使用情况纳入定点医药机构年度考核，有效激励医药机构使用电子凭证积极性。

其他工作成效因时间原因不再一一赘述。

【主持人】感谢陶主任的详细介绍，下面是记者提问时间，哪位记者朋友要提问，请举手示意，并请县医保局的两位主任予以解答。

【媒体记者1】请问今年1季度以来我县基金监管做了哪些工作？

【发布人陶奇】2024年我局持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，全面落实国家、省、市、县的决策部署，全力做好医保基金监管各项工作。

一是坚决扛起基金监管责任。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化责任担当，切实履职尽责。认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》文件精神，在县委县政府正确领导和市局统一部署下，扎实做好医保基金常态化监管工作。

二是迅速查处一批投诉举报案件。一季度已受理4起投诉举报案件，全部处理完结。其中2件行政执法案件，1件协议处理案件，1件涉及诈骗移交司法机关处理案件。共追回违规医保资金0.9万元，行政处罚0.97万元。另外，成功受理一起参保群众申请主动退回医保违规报销款案件，涉及违规医保资金4.3万元。以上金额已全部追缴到位。

三是温馨做好信访回复解决群众“急难愁盼”。一季度，监管中心共受理市长热线及局长信箱信访咨询等10余件，全部在规定时间内办结，第一时间解决参保群众就医过程中出现的结算报销故障、电子凭证识别错误、异地参保信息不同步、医保待遇政策不明白等关系老百姓看病就医切身利益问题，及时为群众排忧解难、答疑解惑，有力保障参保群众就医结算过程顺畅，宣讲医保最新政策，获得信访群众一致好评，报销体验和医保满意度得到有效提升。

四是配合市局开展专项整治行动见实效。开年来，在市局统一部署下，相继开展了重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治和门诊特病大额药品费用专项稽查工作。一月份市局对我县二级以上医疗机构开展重症医学领域专项整治工作，查处违规医保资金5.6万元，给予违约金1.1万元处理。二月份开展门诊特病大额药品费用专项稽查工作，我局通过成立专班、数据分析、重点筛查、专家会审、入户走访等多种形式开展排查，筛出重点人群32人，经过深入核查，其中25人用药情况未发现异常，7人用药情况拟进一步核实。

五是认真开展医保基金监管集中宣传月活动，守好群众“救命钱”。今年4月是全国第6个医保基金监管集中宣传月，主题是“基金宣传同参与，守好群众救命钱”。为营造自觉维护医保基金安全的良好氛围，4月2日县医保局联合县人民医院、县中医院举办了医保政策暨基金监管集中宣传月现场宣传活动，拉开了集中宣传月活动序幕。现场发放宣传单页2000余份，宣传海报100余张，政策咨询100多次，义诊群众300多人次。通过线上线下同步宣传，让活动主题深入人心。

【媒体记者2】王主任，您好！医保经办机构、定点医药机构、参保人医保行为准则有哪些？

【发布人王继成】

（一）定点医疗机构及工作人员涉及医保行为有“十不准”：

1.不准虚构医药服务；

2.不准伪造医疗文书和票据；

3.不准盗刷和冒用参保人员社会保障卡；

4.不准虚假上传或多传医保结算信息；

5.不准为参保人员提供虚假发票；

6.不准将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围；

7.不准为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

8.不准为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；

9.不准挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院；

10.不准串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

（二）定点零售药店及工作人员涉及医保行为有“五不准”：

1.不准盗刷和冒用参保人员社会保障卡；

2.不准为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

3.不准为参保人员串换药品、耗材、物品等；

4.不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

5.不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

（三）医保经办机构及工作人员涉及医保行为有“三不准”：

1.不准为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

2.不准违反规定支付医疗保障费用；

3.不准经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金。

（四）参保人员涉及医保行为“四不准”

1.不准伪造医疗服务票据；

2.不准将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；

3.不准非法使用医疗保障身份凭证（卡），套取药品、耗材等；

4.不准将应由个人或第三方承担的医药费用以及在境外就医的费用，违规在医疗保障基金中报销。

【媒体记者3】我县基金监管下步工作如何安排

【发布人陶奇】下步我局将继续保持打击欺诈骗保高压态势，持续推动医保基金监管高质量发展。今年基金监管重点工作有：

一是继续推进医保基金常态化监管。按照市局统一部署，全力做好监管重点工作任务清单，配合市局做好重症医学领域、医保“回流药”等专项整治；开展县内定点医疗机构上一年度医保基金使用情况专项检查，打击一批违法违规使用医保基金行为，切实维护医保基金安全规范运行。

二是加强行政执法能力建设。从执法培训、资源保障、工作流程、依法行政、法制审核、文书规范等方面，全面加强舒城医保行政执法综合能力，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平。

三是依法依规做好欺诈骗保案件查处工作。制定规范标准的查处投诉举报类案件工作流程，确保案件查处程序合法、流程规范。

四是配合市局做好六安智慧医保和安全医保建设。按照市局部署和要求，不断推进医保信息平台服务的深度和广度，健全网络安全和数据安全保护制度，扎实推进编码动态维护和深化应用，筑牢网络和数据安全防线，完善信息基础设施建设，稳步提升数据治理效能，持续推进电子医保凭证激活和应用工作。

随着医保监管体系不断完善，我局将始终坚持以人民为中心的发展思想，牢记初心使命，坚决守好基金安全防线，践行为民造福宗旨，把惠民生、暖民心、顺民意的医保监管工作做到群众心坎上，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

【主 持 人】再次感谢陶主任和王主任的热情解答！感谢媒体朋友们的热情参与！由于时间关系，今天的新闻发布会到此结束。媒体朋友们如果有其他需要了解的问题，请大家会后与县医保局联系，谢谢大家！