【风险评估】《舒城县低收入人口就医服务管理工作方案》（征求意见稿）风险评估报告

一、概况

《舒城县低收入人口就医服务管理工作方案》（征求意见稿）（以下简称《方案》）主要是做好低收入人口医疗保障和健康服务工作，引导患者有序就医，提升县域住院就诊率，提高医保基金使用效益，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。具体情况如下：

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，坚持以人民健康为中心，以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标，着力构建有序的就医和诊疗新格局，提高县域住院就诊率，坚决维护医保基金安全，提升群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标

加强低收入人口就医服务管理，引导群众合理有序就医，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现特困供养人员、低保对象、监测户、低保边缘户等低收入人口（以下简称低收入人口）“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的目标，力争县域住院就诊率2024年末不低于70%，2025年末不低于75%，2026年末不低于80%。到2026年末，力争全县低收入人口县域就诊率不低于85%，医保基金县内使用率不低于60%，总住院率控制在六安市平均水平以下。

（三）主要任务

（1）加强政策宣传

充分利用线上线下多种渠道开展形式多样的政策宣传活动，广泛宣传《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》、《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》、《六安市参保人员就医服务管理十问十答》等医保政策，引导群众科学合理、有序就医，减轻参保人员就医负担。（责任单位：各乡镇人民政府、县医保局。排名第一的为牵头责任单位，下同）

（2）推进全民参保

持续推进全民参保计划，做好低收入人口参保排查和参保动员工作，按政策实施特困供养人员、低保对象、监测户等低收入人口分类资助参保；强化部门间工作衔接，及时做好动态调整人员信息传递和身份标识工作，实现政策规定范围内低收入人口“应保尽保”。（责任单位：各乡镇人民政府、县医保局、县税务局、县农业农村局、县民政局、县财政局）

（3）促进有序就医

1.建立包保机制。建立由乡（镇）村（社区）干部、乡村医务人员组成的“1+1+1”医疗保障和健康服务团队，对全县所有低收入人口就医服务实行网格化管理，确保每名低收入人口由一名乡镇干部、一名村干部（社区）和一名医务人员组成的“服务团队”进行包保。各乡镇要建立低收入人口就医服务包保“联系卡”制度，将标有包保联系人姓名、联系方式等信息的“联系卡”发放到每户低收入人口家中，为低收入人口就医服务提供方便。（责任单位：各乡镇人民政府、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

2.开展跟踪服务。服务团队要定期开展上门随访，通过辖区内“人人查、户户访”活动，对外出人员采取电话等方式进行联系，掌握其基本信息，全面摸清辖区低收入人口的基本情况、健康状况、所患病种、就医去向、医疗费用等。对有就医需求的提出合理化就诊意见。（责任单位：各乡镇人民政府、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

①入户随访，分类识别。通过“一看、二问、三识别、四监测”，对辖区内低收入人口全面开展走访。

“一看”是看低收入人口精神面貌、人居环境、家庭状况和病历诊断资料等。

“二问”是问低收入人口健康状况、既往病史、相关治疗用药情况和治疗效果等。

“三识别”是通过“一看”“二问”将低收入人口识别为重点管理类、重点关注类和一般管理类三类人群。

重点管理类主要对象为恶性肿瘤、白血病、肾移植抗排异治疗、肾透析等乡镇卫生院无法诊断、治疗的疾病患者，服务团队每月一次随访。

重点关注类主要对象为高血压（伴并发症）、糖尿病（伴并发症）、脑卒中、冠心病、慢阻肺、癫痫、肾病综合征等乡镇卫生院可以维持治疗的常见病、多发病患者，服务团队每两月一次随访。

一般管理类主要对象为身体素质较好的健康人群以及患有高血压、糖尿病、心功能不全、支气管哮喘等，病情稳定，通过门诊治疗、规范服药就能有效控制的患者，服务团队每季度一次随访。

“四监测”是对低收入人口血压、血糖、心率等基本健康指征，通过随访适时开展监测。

②强化宣讲，分类指导。积极开展政策宣讲、跟踪服务，以及算好明白账、讲清楚身边例子等方式，全面落实低收入人口合理诊疗、就近就医，减轻低收入人口就医负担。

重点管理类人群：对正在县内治疗的患者给予日常用药指导，保障患者能继续留县治疗；对于在县外治疗的患者，县内有治疗能力的，服务团队做好宣讲和跟踪服务；对居家康复或用药治疗的，做好定期随访。

重点关注类人群：通过慢特病精细化管理、家庭医生签约服务等政策宣讲、跟踪服务等，减少并发症的发生，降低住院人次。

一般管理类人群：通过健康知识宣传，增强自我保健能力，预防疾病发生；对患有疾病的通过指导合理用药，改变不良生活方式，从而将病情控制在理想水平，减少并发症的发生与发展。

③健全机制、有序就医。对低收入人口普通疾病、门诊“两病”首选在居住地村卫生室（社区卫生服务站）就诊。村卫生室（社区卫生服务站）不能治疗或需住院的患者，优先到乡镇卫生院就诊；确需转诊的，及时联系安排转诊到县级医院；超出县级医院诊治范围和能力的，由县级医院按规定转往上级医疗机构。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由上级医疗机构及时转回县级医院、或由县级医院及时转回乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）进行诊疗。对同一疾病县域内连续治疗的住院患者，规范上转县级医疗机构的只收取起付线差额部分，下转病人住院不再收取起付线费用。对达到出院标准不愿出院或不服从分级诊疗管理的，由收治医疗机构通报户籍所在地乡镇人民政府，乡镇人民政府应在3日内劝离出院。

④全面记录、动态管理。根据随访情况，全面做好低收入人口的健康状况、疾病情况、治疗情况、服务情况等记录，并按要求建立管理台账。根据随访记录情况对台账信息动态调整，以便及时准确为低收入人员就医诊疗提供服务保障。

3.定期分析研判。县医保局、县卫健委、县人民医院、县中医院抽调骨干力量，组建工作专班，定期对低收入人口总住院率、县域内就诊率、县外就诊率等主要指标进行分析，尤其是对县内有能力治疗的外出就医患者情况进行深度分析，查明原因，及时反馈至各乡镇政府及县、乡医疗机构，并提出工作建议。（责任单位：县医保局、县卫健委、县人民医院、县中医院、各乡镇人民政府、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

(4）规范医疗待遇。严格执行省、市有关异地就医医保待遇政策，对医院建议转诊和其他方式前往（转往）市属医疗机构、市外省内和省外异地就医的（含门诊慢特病），在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。未按规定转诊异地就医发生的医疗费用，原则上不予救助。

（5）提升保障能力。加强村卫生室（社区卫生服务站）能力建设，配齐常用药品、保障“两病”和慢特病用药。持续提升乡镇卫生院（社区卫生服务中心）业务技术水平和管理运行能力，发挥乡镇卫生院在分级诊疗中的枢纽作用。加快重点学科、特色专科建设，提升县级医疗机构诊疗水平，支持与上级医疗机构开展技术合作，满足低收入人口医疗服务需求。经基层首诊转诊的低收入人口在县域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。（责任单位：县卫健委、县人民医院、县中医院、各乡镇卫生院、城关镇社区卫生服务中心）

（四）工作步骤（启动阶段）

1.动员部署阶段（9月21日前）

召开全县低收入人口就医服务管理工作动员部署会，各乡镇要根据全县动员部署会议要求，及时制定工作方案，召开动员会，开展业务培训，进行政策宣传。

2.摸底排查、入户随访阶段（9月22日-9月30日）

各乡镇要通过“人人查、户户访”活动，全面摸清辖区内低收入人口的健康状况、所患病种、就医去向等，记入管理台账，并按要求汇总上报。

3.常态化推进阶段

从2024年10月1日起，常态化开展工作。

（五）保障措施

（1）加强组织领导。成立由县政府主要负责人任组长的舒城县低收入人口就医服务管理 提升县域住院就诊率工作的领导组，强化组织领导。各乡镇和有关部门要充分认识做好低收入人口就医服务管理工作的重要性和紧迫性，认真制定工作方案，明确任务分工，压紧压实服务团队包保责任，切实发挥组织动员和宣传服务优势，引导群众就近就医、合理诊疗。

（2）加强联动协调。县医保局作为牵头部门，要做好全县低收入人口就医服务管理、提升县域就诊率工作的统筹协调。要健全医疗保障体系，强化政策供给，优化经办服务，对县域内就诊率、住院率、县内医保基金使用率及低收入人口外转率、次均医疗费用等关键指标定期分析通报。卫健部门要指导各医疗机构提升服务能力、规范诊疗路径、落实家庭医生签约服务等工作，要定期开展监督检查。各乡镇要以低收入人口就医服务管理为抓手，实行网格化跟踪服务，组织乡（镇）村（社区）干部和医务人员做好定期随访，加强健康指导，摸排就医去向，指导就医路径。

（3）坚持考核问效。将低收入人口就医服务管理、提升县域住院就诊率工作纳入县委、县政府对乡镇党委政府重点工作年度考核奖惩，考核结果同时与所属乡镇卫生院年度绩效考核挂钩。

（4）建立奖惩机制。县政府将对各乡镇政府的此项工作开展情况定期督查调度和激励,县财政拿出200万资金作为对此项工作的推动和激励,将市医保部门预留的1.5%绩效考核激励资金的50%作为提升县域就诊率专项奖励资金，用于对乡镇医疗机构考核激励。

二、风险排查

县政府立足实际，针对《方案》制定开展专题调研。县医保局会同县直相关单位、有关乡镇开展了多层次、多方式的调研论证、意见征集等工作。

1.加强组织领导。县政府成立了舒城县低收入人口就医服务管理提升县域住院就诊率工作领导组，由县委副书记、县长王万喜任组长，并先后两次召开领导小组会议，研究部署低收入人口就医服务管理提升县域就诊率工作。

2.成立工作专班。经县政府同意，分别由县卫健委、县医保局牵头，成立2个工作专班。县卫健委牵头成立双向转诊服务保障工作专班，由县医保局牵头成立数据统计分析和考核工作。

3.多方征求意见。一是县政府办多次召开会议，征求有关部门和乡镇关于低收入人口就医服务管理提升县域住院就诊率工作征求的意见建议。二是县医保局主动对接应县卫健委、县人民医院、县中医院征求意见建议。三是县政府办8月13日通过政府OA办公平台向有关部门和乡镇（开发区）发放《规范性文件征求意见书》书面征求意见建议。

通过上述意见征集工作，从中梳理出四类风险点：一是事项合法性遭质疑的风险；二是事项合理性遭质疑的风险；三是部分群众理解支持不到位的风险；四是部分群体利益受损可能引发的风险。

在此基础上，对上述四类风险发生的可能性大小分别进行定性评价。为便于评价表述准确，将风险发生的可能性按大小划分成5个等级，可能性由小至大依次表述为：很小、较小、中等、较大、很大，并根据《方案》相关利益群体的调研结果，界定各类风险发生可能性的大小。

三、风险分析

县医保局会同县直相关单位、有关乡镇认真学习法律法规、总结前期限放工作经验、借鉴其他地区成功做法，对梳理出的风险点进行分析，普遍认为风险可控，具体分析如下：

1.合法性遭质疑的风险

风险内容：该事项的决策是否与现行政策、法律、法规相抵触，是否有充分的政策、法律依据；该事项是否坚持严格的审查和报批程序。

风险评价：事项合法性受到质疑的风险很小。

理由：《方案》的制定，经过多方调研、充分论证，且依据《安徽省医疗保障局安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）、《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》（六医保〔2024〕24号）和《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》（六医保〔2024〕25号）等法规，程序完备。

2.合理性遭质疑的风险

风险内容：是否经过严谨科学的研究论证，是否充分考虑到时间、空间、人力、物力、财力等制约因素

风险评价：事项合理性受到质疑的风险较小。

理由：我县一直以来面临着县域外就医人数持续增多和医保基金支出居于高位的双重挑战。从近三年的平均情况来看，我县县外就医基本医保基金支出占比达53.3%。同时，我们应注意到低收入人群无序就医对医保基金支出的影响，2024年上半年，全县特困户、低保对象、监测对象等低收入人口占全县城乡居民医保参保人口7.02%。住院人次占总住院人次22%；基金支出占总住院基金支出36.62%；门诊慢特病基金支出占总慢特病基金支出47.6%。2022-2023年度，我县实际发生医疗救助基金共计2.01亿元（其中资助特困和低保等人员参保款3225万元），这些都是需要地方财政资金配套支付，其中县外就医人群约占医疗救助费用支出的50%。这就揭示了我县参保群众医疗费用增长过快、特殊人群无序就医等现实状况，要求我们必须加强低收入人口就医服务定点管理工作。

总之，这项工作是当前和今后一个时期极端重要的一项工作，做好这项工作对于保障低收入人口的就医需求、控制医疗费用增长、提高医保基金和财政资金的使用效率、促进医保制度的平稳运行等至关重要。

3.群众理解支持不到位的风险

风险内容：做好低收入人口就医服务管理、提升县域住院就诊率根本目标是落实分级诊疗，主要抓手是加强宣传，实行差别化医保报销待遇政策。

风险评价：群众理解支持不到位的风险较小。

理由：做好低收入人口就医服务管理 提升县域住院就诊率工作是有效保障低收入人口医疗需求、落实分级诊疗制度、维护医保基金安全，提高财政资金使用绩效的重大举措，是关乎民生福祉、巩固脱贫攻坚成果的重要工作。我县通过及时发布信息、加强政策宣传等方式，加强对参保缴费政策、医保住院及门诊的报销政策、门诊慢病的认定及报销政策、特殊人群的缴费政策、医疗救助相关政策、异地就医政策等内容的宣传和解读，确保各级各部门和广大参保人员充分了解政策内容，切实提高广大群众对政策的知晓率与参与率。

4.部分群体利益受损可能引发的风险

风险内容：自9月1号起，市医保局已经对医保结算系统进行调整，对低收入人口未按规定转诊的县外就医，医保系统不予救助，低收入人口医疗费用报销比例也会出现明显下降。

风险评价：部分群体利益受损可能引发的风险较小。

理由：低收入入口医保待遇政策由市及以上医保部门制定，上级部门在制定政策时已经科学论证，完善政策调整流程。

我县加强低收入入口就医服务管理 提升县域就诊率，主要是落实上级政策，加强对群众健康走访、疾病预防、提供就医引导、宣传医保政策，是方便群众办事，增强群众政策知识。引导群众就近就医，目的是方便群众看病治疗。引导群众分级诊疗目的是为他们建议最经济的就医方式，减轻群众就医的经济负担。故此《方案》对群众影响较小。

四、风险防范措施

开展低收入人口就医服务管理 提升县域就诊率不利于社会稳定的风险程度较小，但作为一项重点工作，要从多个方面发力，确保各环节、各阶段任务不打一丝一毫的折扣，务求低收入人口医保定点管理试点工作落到实处、取得实效。

一要责任落实到位。各乡镇和县直相关部门进一步加强领导、精心组织，统筹协作、密切配合，各乡镇要发挥组织动员和一线宣传服务优势，引导群众就近就医、合理诊疗。医保部门要健全医疗保障体系，强化政策协同，优化经办服务，加强医保基金使用监管。卫健部门要指导各医疗机构建立健全咨询宣传、规范诊疗路径、家庭医生签约服务等工作制度，加强监督检查。民政、农业农村部门要会同相关部门严格做好低收入人口身份认定和信息共享。财政部门要做好医保基金、医疗救助等资金保障。各级医疗机构要落实好参保人员就医服务和医保基金使用的主体责任，提高诊疗能力，改善就医体验，规范分级诊疗，保障参保患者知情权和监督权，为参保人员提供优质、规范、满意的医疗服务。

二要宣传引导到位。各乡镇和各相关部门要共同发力，深入了解参保群众的真实需求与就医体验，通过及时发布信息、加强政策宣传等方式，敏锐捕捉并正确引导社会舆论，确保这项工作能够有效实施并真正惠及广大参保群众。结合正在开展的医保政策“人人见面”活动，创新宣传方式，加强对参保缴费政策、医保住院及门诊的报销政策、医疗救助相关政策、异地就医政策等内容的宣传和解读，确保各级各部门和广大参保人员充分了解政策内容，切实提高广大群众对政策的知晓率与参与率。各乡镇要把《六安市参保医保人员就医服务管理十问十答》等政策宣传到位。特别是，自9月1号起，市医保局已经对医保结算系统进行调整，对低收入人口未按规定转诊的县外就医，医保系统不予救助，低收入人口医疗费用报销比例也会出现明显下降，因此，各级各部门一定要积极宣传引导，及时回应社会关切，坚决杜绝低收入入人口因病返贫情况发生，防止网络舆论风险。

三要考核奖惩到位。低收入人口就医服务管理、提升县域住院就诊率工作纳入县委、县政府对乡镇党委政府重点工作年度考核奖惩，对乡镇医疗机构也要进行考核激励。

五、结论

通过对我县开展低收入人口就医服务管理 提升县域住院就诊率工作实施风险评估分析，结论如下：

我县开展低收入人口就医服务管理 提升县域住院就诊率工作实施可能会引发四类不利于社会稳定的风险。这四类风险可能性大小评价结果是：第1类风险，事项合法性遭质疑的风险，该类风险发生的可能性很小；第2类风险，事项合理性遭质疑的风险，该类风险发生的可能性较小；第3类风险，群众理解支持不到位的风险，该类风险发生的可能性较小；第4类风险，部分群体利益受损可能引发的风险，该类风险发生的可能性较小。

综合评价，做好低收入人口就医服务管理 提升县域住院就诊率工作的实施，虽然有一些问题需要解决，但可通过有效的防范措施进行化解。因此本事项的风险评估属于低风险，建议立即开展相关工作。

舒城县医疗保障局

2024年9月13日