舒城县2025年医疗保障基金监管工作新闻发布会

【主持人】县政府办政务公开室主任       韦传勇

【发布人】县医保局基金服务中心负责人   王继成

【发布地点】县政府办一楼视频会议室

【发布时间】2025年4月28日

【主持人】新闻界的朋友们好，今天我们在这里举行舒城县医疗保障基金监管工作新闻发布会。下面请县医疗保障局基金服务中心负责人王继成介绍一下相关工作开展情况。大家欢迎！

【发布人】各位媒体、新闻界的朋友们，大家好！我是舒城县医疗保障局基金服务中心负责人王继成，今天很荣幸和我的同事慈玉婷共同参加新闻发布会，首先感谢你们长期以来对我县医疗保障工作的关注和支持。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，我局自成立以来，坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务。经过6年多的努力，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，震慑效应不断显现，医保基金监管全方位、多层次、立体化不断健全。

2024年我局在县委、县政府坚强领导和市医保局关心指导下，基金监管工作扎实开展，维护医保基金安全取得了积极成效。

（一）强化社会监督，扩大监管覆盖面

充分发挥医保社会监督员作用，公开选聘医疗保障社会监督员，共同参与全县医保基金监管，夯实维护医保基金安全的社会监督机制；设置打击欺诈骗保举报电话和举报邮箱，开展医保基金监管集中宣传月活动，全年发放各类宣传材料5万余份，营造了全社会关心关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。2024年及时受理群众投诉举报案件5起，追回违规使用医保基金0.93万元。

（二）创新监管方式，提升监管精准度

1、充分利用信息化技术，依托国家、省、市医保基金智能监控系统，对定点医药机构医保结算数据进行智能监控。通过大数据分析、异常数据筛查等手段，精准定位疑似异常行为，有效提高了监管的效率和准确性。2024年接到国家反欺诈平台推送的疑点数据，部分医疗机构疑似存在“男用女药”“男用女项目”“超频次检查糖化血红蛋白”等违规数据，经核实处理后，共追回医保基金22万元。

2、2024年全县范围内启动药品耗材追溯码工作，这项工作可精准追踪药品耗材流向，防止假冒伪劣产品、回流药品等进入医保体系，通过实时数据采集与分析助力监控异常情况，能明确各方责任以强化管理，还可提升监管效率与透明度，全方位保障医保基金安全，减少医保违规与欺诈行为。

3、上下部门联动，开展专项检查。2024年3月下达了2023年违规使用医保基金专项整治处理决定，共追回违规使用医保基金235万元，依据协议处以26.8万元的违约金。同时，2024年9月接受省级飞检专项检查，2024年10月在市局的指导下开展2024年度违规使用医保基金专项整治行动，2024年11月接受省级“百日行动”专项检查，三项专项行动共发现违规使用医保基金300余万元，已经追回50余万元，其余部分正在查处追缴中。

（三）强化部门协作，形成监管合力

加强与卫健、公安、市场监管等部门的沟通协作，建立了多部门联合执法工作机制，多次与相关部门进行会议沟通，共同研究解决医保基金监管中的难点问题，在联合检查、案件移送、信息共享等方面加强合作。今年以来，医保局主动加强与公安、司法机关联合办案，移交涉嫌欺诈骗保案件2起，联合市场监管部门开展“一业一查”工作，联合卫健部门开展药品耗材追溯码工作。

（四）加强宣传教育，营造良好氛围

1.开展集中宣传月活动。2024年4月组织开展医保基金监管集中宣传月活动，通过多种形式广泛宣传医保基金监管政策法规和欺诈骗保典型案例，提高了定点医药机构和广大参保群众的法律意识和法治观念。宣传月活动期间，共发放宣传资料2万余份，举办政策解读会和培训讲座6场次，覆盖定点医药机构500余家。宣传期间，家住城关镇的某居民在了解到相关政策后，主动来我局说明情况，并积极退回四年前违规报销的医保基金4.2万元，医保基金监管宣传活动取得实效。

2.建立常态化宣传机制。利用电视、广播、微信公众号等媒体平台，定期发布医保基金监管工作动态和政策解读文章，及时曝光欺诈骗保典型案例，营造了全社会关注和支持医保基金监管工作的良好舆论环境。今年以来已累计曝光4起违规使用医保基金案例，形成良好震慑作用。

其他工作成效因时间原因不再一一赘述。

【主持人】感谢王继成主任的详细介绍，下面是记者提问时间，哪位记者朋友要提问，请举手示意，并请县医保局两位主任予以解答。

【媒体记者1】推广药品耗材追溯码这项工作有什么重要意义？

【发布人】药品耗材追溯码在医保基金监管工作中具有多方面的好处，主要体现在以下几个方面：

一是精准识别与防欺诈。

精确追踪药品耗材流向。通过追溯码，监管部门能够准确掌握每一个药品或耗材从生产、流通到使用的全过程信息，精确追踪其流向。一旦发现医保报销记录与实际流向不符，就能迅速判断可能存在的欺诈行为。例如，若药品显示在 A 医院被使用，但追溯码信息显示其实际流向是 B 医院，这就可能存在违规使用医保基金的情况。

防止假冒伪劣产品进入医保体系。追溯码可以确保药品耗材的真实性，从源头上防止假冒伪劣产品进入医保支付范围。监管部门通过扫码验证，能快速识别出非法产品，避免医保基金为假劣药品或耗材买单，保护参保人员的权益和医保基金的安全。

二是责任追溯与强化管理。

明确各方责任。在医保基金监管中，追溯码可以明确药品耗材生产企业、流通企业、医疗机构等各方的责任。一旦出现问题，能够迅速追溯到具体环节和责任主体，促使各环节参与者严格遵守医保规定和相关法律法规，加强自身管理，减少违规行为的发生。例如，如果发现某批次药品存在质量问题或违规使用情况，通过追溯码可以快速确定生产企业、配送企业以及使用医疗机构的责任，依法依规进行处理。

促进医疗机构规范管理。对于医疗机构而言，药品耗材追溯码有助于其加强内部管理，规范药品耗材的采购、储存、使用和报销流程。医疗机构为了避免因违规行为被追溯和处罚，会更加严格地执行医保政策，提高医疗服务质量和医保基金使用效率，减少不必要的浪费和滥用现象。

三是提升监管效率与透明度。

简化监管流程。传统的医保基金监管需要人工查阅大量的票据、病历等资料，工作烦琐且效率低下。药品耗材追溯码的应用使监管工作更加信息化、智能化，监管人员通过扫码或查询追溯系统，即可快速获取所需信息，大大简化了监管流程，提高了工作效率。例如，在对医疗机构进行医保基金使用情况检查时，监管人员无需再逐一翻阅纸质病历和药品清单，通过追溯码系统就能快速了解药品耗材的使用和报销情况，及时发现问题。

增强监管透明度。追溯码系统为医保基金监管提供了一个公开透明的平台，参保人员、医疗机构、监管部门等各方都可以通过扫码或查询系统了解药品耗材的相关信息。这不仅增强了参保人员对医保基金使用的监督意识，也使医疗机构和监管部门的工作更加透明化，有利于形成社会共治的良好局面，共同维护医保基金的安全。

【媒体记者2】我县基金监管面临的问题以及下步工作如何安排？

【发布人】尽管我县医保基金监管工作取得了一定成绩，但仍存在一定问题和不足。

目前存在的问题

（一）监管力量相对薄弱。医保基金监管涉及面广、专业性强，需要一支高素质、专业化的监管队伍。但目前我县医保监管人员数量仅有2位，难以满足日益繁重的监管任务需求。

（二）违规行为屡禁不止。虽然经过多次专项整治行动，大部分定点医药机构的行为得到了规范，但仍有少数定点医药机构存在侥幸心理，采取更加隐蔽手段实施欺诈骗保行为，给医保基金监管带来了一定难度。

（三）追溯码建设滞后。因缺少配套专项经费，信息接口改造费用较高和硬件配套设施较贵，追溯码采集工作较难推动；追溯码使用培训工作可能不够系统和深入，医药机构工作人员对追溯码的操作流程、技术要求等掌握不熟练，影响了工作的开展。

下一步工作计划

（一）加强队伍建设。逐步配齐配强监管人员队伍，定期针对医保政策、法律法规、行政执法等方面的知识和技能，组织监管人员参加各类学习和业务培训，不断提高监管人员的政策、业务水平和综合素质。

（二）保持高压态势。加大对定点医药机构检查力度、检查深度，扩大检查覆盖范围；针对重点领域、重点单位、重点人群等进行大数据筛查分析，开展违法违规使用医保基金专项整治；参与配合省市局组织的飞行检查、交叉互查；利用信息化技术，依托国家医保信息平台基金智能审核监控系统，实施对定点医药机构医保结算数据进行事前提醒、事中审核、事后监管。

（三）部门会商协作。持续加强与卫健、市场监管、司法、公安、检察、纪检等部门协作沟通，完善医保基金协议处理、行政执法与纪检监察、刑事司法衔接工作机制，依法依规依纪依约，精准打击欺诈骗保等违法违规使用医保基金行为，切实维护医保基金安全。

（四）推动追溯码工作。加强定点医药机构追溯码信息采集使用主体责任意识，通过组织政策学习、技术培训等多种形式，向医药机构的从业人员普及追溯码的知识和操作技能。利用多种媒体渠道，广泛宣传追溯码工作的重要意义。建立绩效考核机制。进一步明确医药机构在追溯码工作中的主体责任，将追溯码工作纳入绩效考核体系。

总之，医保基金监管工作责任重大、使命光荣。我们将以此次会议为契机，认真学习借鉴兄弟县区的先进经验和做法，进一步加大工作力度，创新监管方式，完善监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，为全县广大参保群众提供更加优质、高效、安全的医疗保障服务。

【主持人】再次感谢王继成、慈玉婷两位主任的热情解答！感谢媒体朋友们的热情参与！由于时间关系，今天的新闻发布会到此结束。媒体朋友们如果有其他需要了解的问题，请大家会后与县医保局联系，谢谢大家！