舒城县智慧电子小镇生活区项目2022.9.23亡人事故调查报告

2022年9月23日7时许，在舒城县杭埠镇境内舒城县XXXX小镇生活区项目（一期）现场，一混凝土振动泵操作人员在作业过程中，被摆动的混凝土泵车出料口软管扫落坠地，致当场死亡。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，县政府批准成立了由县应急局为组长单位，县住建局、县公安局、县总工会、杭埠镇人民政府为成员单位的事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对相关单位存在的薄弱环节，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事发项目、相关企业及各企业之间相互关系情况

（一）事发项目情况

舒城县XXXX小镇生活区项目（一期）施工工地，位于舒城县杭埠镇境内，该项目总承包单位是安徽省XXXX工程有限公司、信息产业电子XXXXX研究院科技工程股份有限公司（联合体）。事发项目属舒城县XXXX小镇生活区项目（一期）工程的室外分包工程，分包单位为安徽XX建筑工程有限公司。2022年7月1日，由安徽省XXXX工程有限公司代表总包单位与安徽XX建筑工程有限公司签订了分包合同，分包内容包含：土方工程、给排水工程、景观、绿化、照明工程等，工程签约合同价为24285662.74元。施工工期为2022年7月1日至2022年9月30日，总日历工作天数为90天。

（二）相关企业情况

1.建设单位：舒城县XX资产运营管理有限公司（以下简称“XX公司”）。该公司是一家从事资产运营,资产管理,城乡道路投资等业务的公司，成立于2015年04月20日，详细地址为：安徽省六安市舒城县城关镇XXXX;公司的信用代码/税号为9134152333671XXXXX，法人是廖X，注册资本为123500.000000万人民币，企业的经营范围为:一般项目：工程管理服务；自有资金投资的资产管理服务；城乡市容管理；市政设施管理；以自有资金从事投资活动；土地整治服务；与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；住房租赁；非居住房地产租赁；第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；租赁服务（不含许可类租赁服务）；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；农业专业及辅助性活动（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

2.总承包单位：安徽省XXXX工程有限公司（以下简称“安徽XX公司”）。该公司是一家从事公路工程,桥梁,隧道工程建筑等业务的公司，成立于1986年10月27日，详细地址为：安徽省合肥市蜀山区XXXX;公司的信用代码/税号为9134000014894XXXXX，法人是钱XX，注册资本为171161.888700万人民币，企业的经营范围为:公路工程（特级）、桥梁及隧道工程建筑（一级）；市政公用工程施工；港口与航道工程施工；水利水电工程施工；公路行业相应的建设工程及配套工程设计；配电箱制作与销售；起重机械安装、维修；预应力锚夹具制造、销售；钢结构制作、安装；工程机械租赁、维修；承包境外公路、桥梁工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；商品混凝土加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.分包单位：安徽XX建筑工程有限公司（以下简称“舒X公司”）。该公司是一家从事建筑工程,古建筑工程,地基基础工程等业务的公司，成立于2013年05月22日，详细地址为：安徽省六安市舒城县南港镇梁祝街9号;舒X公司的信用代码/税号为9134152306911XXXXX，法人是王X，注册资本为1000.000000万人民币，企业的经营范围为:建筑工程、古建筑工程、地基基础工程、土石方工程、防水防腐保温工程；市政公用工程、环保工程、机场场道工程、体育场地设施工程；城市及道路照明、园林绿化施工及养护、苗木培植及销售；公路工程、公路养护工程、交通设施、通讯工程、桥梁工程；水利水电、河湖整治、土地整理与复垦、地质灾害工程；建筑装修装饰、建筑幕墙工程；钢结构工程、广告工程；机电工程、机电设备安装工程；拆除工程；砂石销售；消防、安防、空调工程；工程机械租赁、预制构件生产销售；建筑劳务承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4.混凝土供应商：舒城县XXXX新型建材有限公司（以下简称“舒城XXX公司”）。公司成立于2022年05月19日，详细地址为：安徽省六安市舒城县南港镇XXXX;公司的信用代码/税号91341523MA8P2XXXXX，法人是蒋XX，注册资本2000.000000万人民币，企业的经营范围为:一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；建筑材料销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑工程机械与设备租赁；建筑用石加工（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

5.设备租赁公司：舒城XXXX机械设备有限公司（以下简称“舒城XX公司”)。该公司是一家从事安装维修,调试维修,建筑材料销售等业务的公司，成立于2018年08月23日，详细地址为：安徽省六安市舒城县城关镇XXXX;公司的信用代码/税号为91341523MA2T0XXXXX，法人是奚X，注册资本为200.000000万人民币，企业的经营范围为:建筑工程机械设备租赁、安装、调试、维修；建筑材料（不含危化品）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.监理单位：山东XX建设监理咨询有限公司（以下简称“山东XX公司”）。该公司成立于2002年04月09日，公司坐落在山东省，详细地址为：聊城市经济技术开发区XXXX;公司的信用代码/税号为9137150070615XXXXX，法人是贾XX，注册资本为1000.000000万人民币，企业的经营范围为:资质证书范围内的房屋建筑、市政公用、机电安装、电力、水利水电、人防工程监理及项目管理业务。工程建设咨询服务；工程招标代理业务；工程造价咨询业务；工程建设人员短期培训（非学历教育）；工程建设软件开发。(上述经营项目依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（三）各企业之间相互关系情况

舒城县XXXX小镇生活区项目建设方是舒X公司，舒X公司将该项目的建设以总承包方式发包给安徽XX公司，并委托山东XX公司对工程质量及施工安全进行监理。2022年7月1日，安徽XX公司将项目（一期）的土方工程、给排水工程、景观、绿化、照明等工程以专业分包形式分包给了舒X公司，双方之间签订了正式合同，合同对各方安全管理责任进行了详细约定。舒X公司在施工过程中，与舒城XXX公司达成了商品混凝土供应协议（口头协议，未签纸质合同），由舒城XXX公司供应其在该项目中所使用的混凝土。在后期的具体施工浇筑过程中，舒城XXX公司又与舒城XX公司约定（口头协议，未签纸质合同），由后者提供混凝土泵车负责将到场的混凝土泵到具体需要浇筑的位置。

二、事发项目相关监管单位情况

按照县编办2021年5月10日相关文件（舒编[2021]13号），并依据县住建局向杭埠镇园区赋权对接清单，因该项目施工许可证系杭埠镇人民政府核发，据此该项目施工现场质量与安全由舒城县建筑工程质量安全与人防消防第二监督站（以下简称：杭埠镇质安二站）负责。

三、事故发生经过和应急救援情况

2022年9月23日上午6时许，舒X公司组织李XX、韦X、汪XX、王XX、车X等5名公司员工来到舒城县XXXX小镇生活区项目（一期）施工现场，准备当天对室外围墙右侧的最后一根混凝土构造柱进行浇筑作业(见下图1）。

     上午6时50分，在舒城XXX公司负责运输混凝土的商砼车到达现场并就位后，一直在浇筑点附近等候的舒城XXX恒机械设备有限公司的泵车驾驶员马X，便开始为下一步正式打泵浇筑作准备。此时，李XX站在位于离地3.5米高的待浇混凝土构造柱模板钢管上，工友汪XX站在距其下方1.2米左右的平台上，而泵车驾驶员马X正手持泵车操作遥控器准备打泵浇筑（见下图2）。

     突然，泵车出料管因受内部气阻影响，出现了剧烈摆动，无规则摆动的出料口管端部一下子击中了站在钢管上、正准备伸手去扶出料管口的李XX面部，李XX被击后应声坠地，趴在地上一动不动。事发瞬间，离现场不远的韦X正在打电话，见李XX坠地，便立即扔掉手中的手机，迅速跑过来施救。他翻开李XX的身体，掀开其头上的安全帽，发现其右眼及太阳穴处伤势严重（眼球被击出眼眶、太阳穴向内凹陷），头部伤口处疑似有脑浆流出，人已处于无意识状态（坠地现场见下图3）。

    见此情景，韦X马上捡回手机，拨打了120急救电话，7时20分许，120救护车赶到现场，经医护人员确认，李XX已无生命体征，当场宣布死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、县住建局、杭埠镇人民政府等单位负责人立即赶到事故现场，了解事故情况，组织事故善后处理工作。

四、事故造成的人员伤亡、直接经济损失等情况

（一）死亡人员。李XX，男，59岁，舒城县杭埠镇XX村人，身份证号码：342425XXXXXXXX1818，在事故中死亡。

（二）直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计，该事故造成1人死亡，直接经济损失约145万元。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

泵车驾驶员马X在准备打泵作业时，未将出料软管与扶管作业人员李XX保持足够安全距离，导致剧烈摆动的出料软管端部击中了李XX面部，致其身亡坠地。

（二）间接原因

1.混凝土泵车驾驶员马X无证作业;

2.舒X公司：未与舒城XXX公司就安全管理进行有效约定，没有对相关作业人员进行必要的安全交底，安全教育培训不到位，工人李XX登高作业时未将安全带及时固定，隐患排查不到位，现场管理不到位；

3.舒城XXX公司：未与舒城XX公司签订安全管理协议，对施工现场督促检查不到位，安全管理不到位；

4.舒城XX公司：安全教育培训不到位，未能及时检查排查出设备设施存在的缺陷，设备设施带病运行，且聘用无证人员操作混凝土泵车，安全管理不到位；

5.山东XX公司：对施工作业现场安全巡查不到位，隐患排查不到位，未能有效督促施工单位及时消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，舒城县XXXX小镇生活区项目2022.9.23亡人事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

李XX，舒X公司工人，自身安全意识淡薄，在高处作业时未将安全带及时固定，对事故发生负有一定责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二）建议免于追究责任单位（1家）

安徽省XXXX工程有限公司，事故调查组经调查认为：其作为工程总承包单位，企业各项资质符合法律法规要求，且参与工程竞标以及在中标后对相关施工内容进行专业分包等过程合法合规；此外，在具体施工管理过程中，安徽省XXXX工程有限公司也切实履行了作为总承包单位应尽的各项职责。事故调查组建议对其免于追责。

（三）对相关人员的处理建议(8人）

1.马X，混凝土泵车驾驶员，无混凝土泵车作业资格证，属无证作业，且作业过程中，未细心观察李XX站位，导致出料软管离其过近，当软管产生摆动时将李XX击落坠地，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关调查处理。如经公安机关经调查后认定其不构成犯罪，建议再由应急部门对其进行行政处罚。

2.王X，舒X公司法定代表人，未认真履行《安全生产法》赋予的相关职责，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全教育培训不到位；未与舒城XXX公司就安全管理进行约定，隐患排查不到位，现场管理不到位。对本起事故发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第二十一条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予王平处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.童X，舒X公司安全员，对现场作业人员安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议舒X公司暂停童玲安全生产管理资格，并由舒城县应急管理局给予童玲处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

4.蒋XX，舒城XXX公司法定代表人，未认真落实《安全生产法》赋予的安全生产管理责任，未与舒城XX公司签订安全管理协议，对施工现场督促检查不到位，安全管理不到位。对事故发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予蒋能柱处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

5.奚X，舒城XX公司法定代表人，安全教育培训不到位，未能及时检查排查出设备设施存在的缺陷、设备设施带病运行，且聘用无证人员操作混凝土泵车，安全管理不到位。对事故发生负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予奚X处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

6.张XX，舒城县XXXX小镇生活区项目总监，未能有效督促施工单位及时消除事故隐患，履行监理职责不到位。对事故发生负有监理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项及《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款等规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予张XX处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

7.徐X，山东XX公司安徽分公司现场监理，对施工作业现场安全巡查不到位，隐患排查不到位，未能督促各施工单位及时消除事故隐患。对事故发生负有监理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第五项、第六项及《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款等规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由行业主管部门按照相关规定给予处理，并由舒城县应急管理局给予徐X处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

8.王XX，舒城县质安二站负责人，未有效落实《安全生产法》赋予的安全生产管理责任，对监管区域内的的在建施工项目，督查检查不到位。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定， 建议由杭埠镇人民政府按干部管理权限对其问责。

（四）对相关单位的处理建议（5家）

1.舒X公司：未切实履行企业主体责任，没有与舒城XXX公司就安全管理进行有效的约定，没有对相关作业人员进行必要的安全交底，安全教育培训不到位，隐患排查不到位，现场管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予该公司35万元罚款的行政处罚。

2.舒城XXX公司：未与舒城XX公司签订安全管理协议，对施工现场督促检查不到位，安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予该公司35万元罚款的行政处罚。

3.舒城XX公司：对公司员工安全教育培训不到位，未能及时检查、排查出设备设施存在的缺陷，设备设施长期带病运行，且聘用无证人员操作混凝土泵车，企业主任责任不落实，安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予该公司40万元罚款的行政处罚。

4.山东XX公司：对施工作业现场安全巡查不到位，隐患排查不到位，未能督促施工单位及时消除事故隐患。对事故发生负有监理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由舒城县应急管理局给予该公司35万元罚款的行政处罚。

 

5.杭埠镇人民政府：未认真落实《安全生产法》赋予的安全生产管理职责，履行属地监管责任不到位，对辖区建筑施工领域安全管理不足，责成其向舒城县人民政府作出深刻书面检查。

七、防范和整改措施建议

（一）舒X公司。要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规，切实落实安全生产主体责任，加强对员工的安全教育培训，切实提高其安全意识和安全技能，加强作业现场安全管理，加大安全隐患排查整治力度，切实提高安全生产管理水平，严防事故发生。

（二）舒城XXX公司。加强作业现场安全管理，加大隐患排查力度，消除安全管理盲区和死角，加强对各从业人员的安全教育培训，切实提高作业人员的安全意识和安全技能。

（三）舒城XX公司。要认真落实安全生产主体责任，加强对公司员工的安全教育培训，切实提高其安全意识，杜绝“三违”现象发生，确保安全生产。

（四）山东XX公司。要按照《安全生产法》《建设工程监理规范》和监理合同要求对工程进行全面监理，对照监理规划、监理细则，加大安全监理力度，督促施工单位认真开展隐患排查治理，对现场违规作业行为做到及时发现并有效制止。

（五）杭埠镇人民政府。要严格按照相关法律法规要求，强化属地建筑施工领域监管职责。认真全域内的安全生产大检查，严格督促园区内各类建设项目依法依规进行，严防类似事故再次发生。

          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

舒城县XXXX小镇生活区项目2022.9.23亡人事故调查组成员签字：

 

县应急管理局：

 

县纪委监委：

 

县检察院：

         

县公安局：

           

县总工会：

 

县住建局：

 

杭埠镇人民政府：

 

2022年12月20日