舒城县医疗保障局2022年上半年工作总结和下半年工作安排

2022年是党的二十大召开之年，是实施“十四五”规划关键之年，我局在县委、县政府坚强领导下，在上级主管部门关心支持下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，做实专题学习教育，落实医保惠民政策、压实基金监管责任、抓实医保改革创新、夯实医保服务基础，向人民群众交出了一份暖心的“民生答卷”，现将情况汇报如下：

一、2022年上半年工作开展情况

（一）推进全民参保，扩大医保参保“覆盖面”

精准实施参保扩面工作，不断扩大医保覆盖范围。截至2022年上半年，全县基本医疗保险参保人数83.93万人。其中在职职工参保5.63万人，灵活就业人员参保549人，城乡居民县内参保78.25万人，参保率95%；有效衔接参保关系，对符合政策规定的人员，允许其在职工医保和居民医保间切换参保关系，做到不重不漏、规范管理。

（二）规范基金运行，设置基金安全“信号灯”

加强预算管理，2022年共筹集城乡居民医保资金7.04亿元，1-5月已支出城乡居民医保统筹基金2.26亿元，占累计基金总额32.1%。1-5月，城镇职工基本医疗保险征缴收入9075万元，医保基金（含生育保险支付）累计支付6041万元。建立医保基金运行情况季度分析通报机制，重点分析医疗机构住院率、政策执行率、县外就诊率等，有效引导医疗机构规范运行，及时控制不合理指标。

（三）完善制度体系，构建三重待遇“保障网”

构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，梯次减轻参保群众就医负担。一是夯实“基本保障”。2022年1-5月，城乡居民基本医保补偿26.76万人次，补偿支出2.26亿元，受益率34.2%，综合住院实际补偿比52.7%。职工医保门诊慢特病13709人次，总费用954.4万元，统筹及救助支付573.4万元，实际报销比例60%。职工住院3261人次，总费用3925.8万元，统筹及救助基金支付2480.6万元，综合报销比例63.2%。职工生育待遇享受423人次，各项费用合计支付315.6万元。

二是强化“补充保障”。充分发挥大病保险补充作用，稳步提高重特大疾病保障水平。对特困人员、低保对象实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、继续取消封顶线。2022年1-5月，全县城乡居民大病保险待遇保障9405人次，大病保险支付3169万元，综合基本医保、大病保险住院补偿比61%。三是兜牢“托底保障”。完善救助制度，明确救助范围，调整救助人员类别，科学确定救助比例，对低保对象、特困供养人员、监测人口在省医保信息平台进行标识，实行“一站式”救助，2022年1-5月“一站式”结算城乡医疗救助76276人次，救助金额2898.95万元;对其他低收入家庭大病患者实行依申请救助,一季度共审核依申请救助650人次，救助金额198.1万元。

（四）落实惠民政策，撑起群众健康“保护伞”

一是推进医保支付方式改革。继续推进单病种特别是门诊单病种结算。1-5月份，我县共执行单病种住院人次4737人次，基本医保统筹支付2827万元，门诊单病种30283人次，基本医保统筹支付834.3万元。贯彻落实六安市城乡居民基本医疗保险同病同保障按病种分组付费（六医保秘[2022]16号）文件规定，对符合“阑尾炎”等20个常见疾病按同病同保障政策执行。1-5月我县共结算“同病同保障”医疗费用280人次，统筹支付97万元。竭力做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作。自今年1月1日起，在医保基金总额预算的基础上，积极推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费，将县医院、县中医院纳入先期试点，按DRG疾病诊断分组进行结算。二是全面深化“两病”门诊用药保障和健康管理。建立新增“两病”患者动态纳入机制，加强部门间的工作沟通协调和对接，督促各医疗机构严格落实主体责任，确保群众报销落到实处。1-5月份全县共结算门诊两病1.3万人次，医疗总费用142万元，统筹报销67.7万元，实现基层医疗卫生机构规范化管理“两病”患者门诊用药保障政策全覆盖。三是做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。及时拨付新冠疫苗接种费用，截至2022年1-3月共拨付疫苗接种费用174万元，为做好新冠疫情防控工作贡献医保力量。四是巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。截至2022年上半年，对特困供养人员、低保对象和监测人口等困难人群共计50535人进行分类资助参保，资助金额1470.976万元；城乡居民基本医保补偿26.76万人次，补偿支出2.26亿元；城乡居民大病保险待遇保障9405人次，大病保险支付3169万元；医疗救助76926人次，救助金额3097万元；稳步推进健康脱贫综合医保政策向三重保障制度体系平稳过度。

（五）开展药品集采，答好药品采购“降价题”

完成第一批、第二批国采药品结余留用考核后续工作工作，向市局报告结余留用金额并完成网站公示工作。完成第二批次年、第四批国采药品采购工作，各医疗机构均按照政策执行并完成实际入库。从第七批国采药品集采开始，要求并督促各医疗机构以医共体牵头医院统一报量，并完成国采第七批、国采第三批续采、中药饮片省际联盟集采需求量填报工作，目前国采第二批三年第四批次年集采需求量填报工作正在进行。第六批胰岛素前期需求量填报工作已完成，已开展网络委托协议签订，各医疗机构已开始执行胰岛素集采工作。按照省市文件执行，督促我县及时调整核酸检测及抗原检测项目价格。

（六）强化基金监管，守好参保群众“救命钱”

一是医保政策宣传亮点纷呈。结合“以人民为中心的发展思想”专题学习教育工作，扎实开展“政策进病房、医保政策进万家”主题实践活动。编印《舒城县城乡居民医疗保障政策宣传单》、《舒城县医疗保障待遇政策要点汇编》等宣传材料，由局领导班子带队，进村入户精准宣传医保政策；结合宣传月活动，统筹协调宣传力量，搭建展台开展阵地宣传；召开医保政策业务培训会，提升医保业务经办服务能力。2022年上半年，共发放各类医保政策宣传材料20000余份。二是打击欺诈骗保成效显著。2021年定点医疗机构第二轮专项治理复核认定违规金额1101.3万元，已追回医保基金61万元，其余违规金额目前正处于追缴阶段。迅速查处违规举报案件，移交到县公安局作进一步侦查的一例；暂停王永稳全科诊所定点医疗机构服务三个月，追回违规套刷医保基金3564元，并处2倍经济责任追回7128元，合计10692元。三是督促基层医疗机构服务开展自查自纠行动。截至目前，全县24家基层医疗机构均认真开展了自查自纠行动，已收到12家医疗机构的自查自纠报告，反馈认可的违规金额共计20421.52元，其他医疗机构正在陆续上报中。加强了部门间交流与互动，对规范医保服务行为起到了促进作用。

（七）优化经办服务，架起为民服务“连心桥”

一是集中审核手工报销费用。新平台上线后，由于系统原因，积压着不少零星费用不能结算，为及时保障参保群众利益，我局成立工作专班，加班加点进行审核因系统切换积压的零星手工报销医疗费用，对医疗机构清算进度实行一天一调度，完成受理零星费用报销、录入结算、转账支付12812人次，支付医保资金5801万元，实现待遇支付全到位。二是及时回应群众关切。2022年上半年，通过热线平台受理140余件。受理“重、畅、决”交办函30余件，所有信访件均按规范流程及时办结，综合满意度98%以上。三是开展医保业务周末延时服务。有效地缓解工作日期间群众、在校学生及外出务工人员等因工作、学习时间带来的办事不便，切实解决“上班没空办，下班没处办”的难题。截至目前,累计受理政策咨询80余人次,业务办理10余件。四是加强医保行风建设。对经办窗口业务进行调整，设置综合业务窗口，建立“前台受理、后台办结”工作机制，加强业务交流，提高办事效率，提升医保整体形象。

（八）笃实便民之举，畅通医保信息“漫游路”

一是持续推广医保电子凭证激活与应用工作，截至目前,全县医保电子凭证激活59.58万人，激活率为71.4%。县人民医院医保电子凭证全流程实现医保业务查询、办理功能。二是完善医保服务协议管理。2022年上半年，全县新增定点医药服务机构10家，暂停或解除医药机构医保结算3家；依托六安市医保业务管理服务系统与全县389家定点医疗机构和121家定点药店，通过网络签订平台完成了2022医保服务协议的签订工作。三是持续推进跨省异地就医结算。1-5月，我县共在异地联网平台共结算住院费用9016人次，统筹报销5662.8万元，异地就医门诊结算6983人次，统筹报销104.1万元，不仅为群众异地看病就医提供便利，也有效减轻群众医药费用垫支负担。

二、存在问题

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，当前工作中还存在一些问题和短板。一是医保经办体系尚未建立。我县目前乡镇无专门医保队伍，导致医保政策宣传、医保基金征收、医保基金监管等方面成效不足，对乡村参保群众办理医保业务也有所影响。二是信息化水平相对滞后。目前医保信息平台虽已上线，但还存在一些不完善的地方，加之，经办机构业务人员操作不熟练，医保经办业务开展不畅。三是由于我县地处与合肥毗邻，到省城就诊人员较多，同时医疗机构经办服务能力有待提升，造成城乡居民市外转诊转院率居高不下。

三、下半年工作安排

1.把握政策落实精度。持续推进“政策进病房、医保政策进万家”主题实践活动；积极开展“日间病床”工作；按照省医保局部署，建立职工医保门诊共济保障机制；巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略；调整医疗救助实施办法，适当提高医疗救助保障水平以及其他医保惠民政策，确保各项政策落地见效，

2.强化基金监管密度。加强医疗机构的医保政策培训指导，积极探索新系统智能监管功能运用，认真开展医保基金监管专项治理工作，由县内向县外扩展，控制不合理医疗费用，更好地守护人民群众“救命钱”。

3.加大医保改革力度。推进以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，继续稳步落实国家谈判药品带量集中采购工作，做好国家集采药品结余留用资金清算、拨付工作。

4.提升为民服务温度。建立完善行风建设长效机制，优化医保经办服务流程，持续加强医保电子凭证推广应用，进一步丰富应用场景，为参保群众提供便捷高效的医保公共服务。