舒城县医疗保障局2022年度工作要点

舒城县医疗保障局2022年度工作要点

总体要求：2022年，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神和习近平总书记考察安徽重要讲话精神，认真落实县委、县政府决策部署，严格按照上级主管部门工作要求，以归零的心态、奋斗的姿态、赶考的状态，在创新监管方式上出实招，在规范医疗行为上下实功，在维护基金安全上见实效，全面提升医保工作履职能力和水平，切实办好医保领域人民群众牵肠挂肚的民生大事，切实做好人民群众天天有感的关键小事，不断增强人民群众获得感和幸福感。

一、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

1.持续实施全民参保计划,城乡居民参保率达到95%以上。严格执行《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，落实好分类资助参保、基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底的“三重保障”政策，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。(责任领导:干方胜;责任股室:医药服务和待遇保障股、药品价格务和招标采购股、医保中心)

二、健全完善医疗保障制度体系

2.贯彻落实医疗待遇清单制度三年行动工作方案（2021-2023年），改革职工基本医保个人账户，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，落实职工门诊共济保障制度，稳步提升职工医保待遇保障水平。（责任领导:倪杰;责任单位:医药服务和待遇保障股)

3.贯彻落实职工医疗保障制度。落实医疗保障待遇清单，加强门诊慢特病管理，严格落实门诊慢特病管理政策。（责任领导:倪杰;责任单位:医药服务和待遇保障股)

4.贯彻落实市级基本医保门诊慢特病管理办法，深化推进城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，加强部门配合，推动实现“两病”规范化管理，创建高水平“两病”门诊用药保障机制。（责任领导:倪杰;责任单位:医药服务和待遇保障股)

5.健全医疗救助政策体系。充分发挥医疗救助兜底保障功能，不断健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，统一规范救助范围、待遇给付、管理服务等政策，积极推动医疗救助与基本医保统筹层次相协调，持续提高基金管理水平与使用效率。（责任领导:倪杰;责任单位:医药服务和待遇保障股)

6.完善多层次医疗保险体系。探索开展与基本医保相补充的商业健康保险产品，促进各类医疗保障互补衔接，满足参保群众多元医疗需求保障水平。（责任领导:王维胜、倪杰、朱士宏;责任单位:医药服务和待遇保障股、县医保中心)

7.完善大病保险制度。严格落实县域外转诊城乡居民大病保险待遇，促进分级转诊。（责任领导:倪杰;责任单位:医药服务和待遇保障股)

三、持续强化医保基金综合监管

8.推进医保基金监管体系建设。推动成立基金监管专门机构，成立县医保局基金监管中心，理顺县级部门监管体制，强化对镇（乡）的指导督导，构建起科学有效的覆盖县乡村的基金监管网络。实行定点医疗机构网格化管理，稳步推进“三合理一规范” 病案评查制度。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股）

9.强化政策宣传。组织开展“宣传贯彻条例办法、加强基金监管”集中宣传月活动，扎实开展“医保进病房、医保进万家”活动，提升参保群众对医保政策的知晓率，积极引导社会各界和广大群众参与医保基金监管。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股）
    10.坚持开展全覆盖检查，提升监管实效。落实属地监管责任，对全县两定机构上一年度医保基金使用情况开展1次全覆盖现场检查，组织两个医共体牵头单位开展交叉互查。依托大数据筛查开展专项整治，进行大数据筛查，组织开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股）

11.全面建立医保智能监控系统。根据市医保局统一部署，建立全县医保智能监控系统，2022年在所有两定机构全面部署医保智能监控终端，实现对医疗行为的事前提醒预警，对医疗机构医保出院结算前的初步审核和干预，以及各医保经办机构在医保基金结算支付时开展复查审核，从源头上减少和杜绝违规行为。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股、医保中心）

12.实行医保医师积分管理。与全县医保基金使用的医护人员签订服务协议，实行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格，并纳入医保信用体系记录。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股、医保中心）

四、协同推进医药服务供给侧改革

13.常态化实施药品耗材集中带量采购。继续做好国家和省集中带量采购药品、耗材采购成果的落地执行，让老百姓用上降价后的药品、耗材。持续推进临床检验试剂集采工作，做好非财政非乙类医用设备集中采购工作推进集采配套政策落地实施，做好药品、高值耗材结余留用考核工作。(责任领导:王新;责任股室: 药品价格务和招标采购股)

14.加强医疗服务价格管理。建立完善医疗服务价格动态调整机制，落实国家及省出台的医疗服务价格支持政策，按照 “总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整公立医疗机构医疗服务价格项目。继续加快新增（新开展）医疗服务价格项目审核工作。针对部分诊疗能力强、学科优势突出的基层医疗机构，适当调高相关医疗服务收费标准，促进分级诊疗制度实施。(责任领导:王新;责任股室:药品价格务和招标采购股)

五、建立管用高效的医保支付机制

15.深入推进多元复合式医保支付方式改革。规范并推进基层医疗机构日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，贯彻落实市级精神类疾病按床日付费方案，持续推进“同病同保障”工作。推进DRG医保支付方式改革三年行动计划,在首批2家二级试点医疗机构DRG改革的基础上完善机制、

巩固成果，逐步向全县符合条件的定点医疗机构推广。统筹推进日间手术、按人头付费等多元复合式支付方式；总结前期经验，积极研究探索康复住院按床日付费实施方案。（责任领导:倪杰;责任单位: 医药服务和待遇保障股)

16.严格执行国家省局2021年新版药品目录和市级规定的个人先行自付比例的乙类药品的个人先行自付比例，做好目录落地和系统维护，完成年度省级增补药品消化任务，与医保中心相关科室，落实医保进病房“三个目录”的查询功能。（责任领导:倪杰;责任单位: 医药服务和待遇保障股)

17.支持中医药传承创新，贯彻落实省、市纳入医保支付范围医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒目录。（责任领导:倪杰;责任单位: 医药服务和待遇保障股)

18.促进定点医药机构购药“双通道”机制落地落实，实现“双通道”药店县域全覆盖。加强国家谈判药品使用监测工作，建立医疗机构配备情况通报机制，督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。（责任领导:倪杰;责任单位: 医药服务和待遇保障股)

19.贯彻落实两定机构管理办法。加大对《六安市定点医疗机构医疗保障服务协议》《六安市定点零售药店医疗保障服务协议》文本内容讲解和宣传，甲乙双方应当认真贯彻各级医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员享受医保待遇，共同做好医保管理和服务工作。同时，要加大对《六安市医疗保障协议医师管理办法（试行）》（六医保秘﹝2021﹞58号）贯彻落实，实行医保服务医师管理制度,促进医师在诊疗过程中自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗,切实维护参保人员的合法权益,从而提高基金的使用效率,确保基金安全运行。（责任领导:朱士宏;责任单位:县医保中心)

六、提升医保精细化管理水平

20.加强医保收支预算管理。科学编制医保基金收支预算，实行医共体总额预算管理 ，加强预算执行监督。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。强化中央财政直达资金和转移支付资金使用管理，开展资金绩效评价。（责任领导：倪杰、朱士宏；责任股室：信息和基金监管股、医保中心）

21.健全紧密型县域医共体医保基金共管账户管理机制。完善基金安全内控、内审措施，加快推进医保平台财务模块一体化建设，实现医保业务、财务信息互通共享，医保与银行网银互通，提升医保经办服务效率。（责任领导：倪杰、朱士宏；责任股室：信息和基金监管股、医保中心）

22.持续推进医保电子凭证应用。推进电子医保凭证应用在两定医疗机构的全覆盖，实现医保服务“一码通办”。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股）

七、加强医保规划和法治建设

23.强化法治机关建设。宣传贯彻省、市“十四五”全民医疗保障发展规划，完善部门联动协作机制。做好合法性审查、重大事项专项审查及公平竞争审查工作，强化政务公开。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作，开展宪法、民法典宣传周等普法宣传活动。做好人大政协的建议提案办理和行政复议及行政诉讼工作。（责任领导：倪杰；责任股室：信息和基金监管股）

八、优化医疗保障公共服务

24.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。有效满足人民群众在待遇报销、转诊转院、慢性病申报、特殊药品申报购药等方面的核心诉求。（责任领导:朱士宏;责任单位:县医保中心)

25.完善医保异地就医结算制度。持续扩大异地就医联网直接结算范围，优化异地就医联网直接结算服务，协同推进长三角医保一体化发展。（责任领导:朱士宏;责任单位:县医保中心)

26.促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”。加快推行医疗保障公共服务平台参保网上办理，实现跨地区医保转移、医保接续网上办理。（责任领导:朱士宏;责任单位:县医保中心)

27.做好新冠肺炎临时综合保障服务。根据疫情防控需要，切实做好新冠肺炎疫苗接种费用拨付工作。（责任领导:朱士宏;责任单位:县医保中心)

九、强化医保综合治理能力

28.持续推行“领导服务日”制度，健全行风建设专项评价机制。(责任领导:王维胜;责任股室:综合股)

29.提升干部队伍能力建设。制定年度学习计划和培训计划，开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，打造一支“政治强、业务熟、效率高、作风硬”的医保工作队伍。(责任领导:王新;责任股室:综合股)。

30.强化医保宣传信息工作。严格落实信息宣传工作制度，加大主流媒体信息推送，加强信息宣传和考核力度。(责任领导:王新;责任股室:综合股)

十、特色工作

31.深入开展医保政策进万家工作。成立工作组开展广泛动员，发放宣传材料，落实外出人员政策宣传，重视人员精准宣传。逐乡镇、逐村开展医保政策培训，通过多种形式，广泛宣传，引导广大群众及时参保，宣传本县内参保的好处，告知群众就医时享受医保报销政策情况、享受医疗救助应该注意的事项、医保政策不予报销的情况。大力提高群众对医保政策的知晓度。（责任领导：全体班子成员；责任股室：机关、中心各股室）