县医保局2022年工作开展情况和2023年重点工作计划

县医保局2022年工作开展情况和2023年重点工作计划

一、2022年工作开展情况

（一）正常性工作抓巩固

1.推进全民参保。2022年全县县内基本医疗保险参保人数83.94万人，其中在职职工参保5.27万人，灵活就业人员参保4158人，城乡居民县内参保78.25万人，筹集基金7.28亿元。异地参保123176人。参保率95%以上。

2.完善三重待遇保障。城乡居民基本医保补偿68.2万人次，补偿支出5.9亿元，综合住院实际补偿比54%。职工医保门诊慢特病40131人次，总费用2514.38万元，统筹及救助支付1694.5万元，实际报销比例67%。职工住院8913人次，总费用10267.2万元，统筹及救助基金支付6547.1万元，综合报销比例64%。职工生育待遇享受863人次，各项费用合计支付629.3万元。城乡居民大病保险待遇享受5.7万人次，大病保险总费用4.8亿元，大病保险支付10007万元。城乡医疗救助“一站式”结算预计191923人次，救助金额6841.21万元;对其他低收入家庭大病患者实行依申请救助,2022年预计共审核依申请救助1824人次，救助金额597.34万元。

3.抓集采补短板。2022年，国家药品集采工作预计超额完成，第二批次年国家组织药品集中带量采购超额完成115%，第四批国家组织药品集中带量采购超额完成100.7 %，第五批国采完成率168%，第三批次年已完成约定量。落实高值医用耗材、医用设备集中采购工作。截至目前，冠状动脉药物支架10个中选支架已超额完成105%。安徽省第一批高值医用耗材集中带量采购的骨科（脊柱）类、人工晶体类，我县实际采购进度达96.91%。安徽省第二批高值医用耗材集中带量采购的骨科关节类240个产品和心脏起搏器类82个产品，我县实际采购进度达136.02%。

（二）新开展工作抓成效

1.推进医保支付方式改革。自2022年1月1日起，积极推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费，县人民医院、县中医院先期试点，按DRG疾病诊断分组进行结算。2022年，我县共实现DRG结算33598人次，医疗总费用20116.7万元，次均费用5987.4元，按项目支付12035万元，按DRG结算11786.7万元，节约医保基金248.3万元。

2.全面提升“两病”门诊用药保障和健康管理水平。2022年，我县共结算“两病”门诊31623人次，医疗总费用336.3万元，统筹报销158.3万元，其中村卫生室结算14892人次，医疗总费用155.9万元，统筹报销80.3万元，实现基层医疗卫生机构规范化管理“两病”患者门诊用药保障政策全覆盖。

3.开展“日间病床”试点工作。各乡镇卫生院都进行了广泛的宣传，设置了宣传栏，张贴了“日间病床”就医流程，网络接口设置也全部准备完成，目前已实现了结算，业务正常开展。

（三）创新性工作求进展

1.医保政策宣传亮点纷呈。编印《舒城县城乡居民医疗保障政策宣传单》10万份，制作男女声医保政策宣传录音各一份，分发各乡镇落实常态化宣传。印制《高血压、糖尿病“两病”门诊流程图》500张，《高血压、糖尿病“两病”门诊告知书》1万张，发到各定点医疗机构巩固宣传效果。印制《舒城县医疗保障待遇政策要点汇编》宣传手册、《舒城县公务员补充医保服务指南》各1万份，全县分五个片由局班子成员带队到乡镇和县直单位精准宣传医保政策，有效扩大医保工作影响，树立医保工作良好形象。

2.扩大医保基金清算范畴。围绕“六清”开展清算，会同财政部门、县人民医院医共体、县中医院医共体就我县2021年度城乡居民基本医保基金进行清算，并出具清算报告。

3.充分发挥医保社会监督员作用。今年以来，收到社会监督员就群众关心的医保方面问题意见建议29条，正反面典型案6例，充分发挥社会监督员在社会各界中对医保的监督作用。

4.扎实开展为民办实事活动。2022年，我局投入10万元对医保窗口进行了全面改造，设置综合业务窗口，建立“前台受理、后台办结”工作机制，提高办事效率。开展医保业务周末延时服务,累计受理政策咨询180余人次,业务办理70余件。通过12345热线平台受理300余件，受理“重、畅、决”交办函30余件，所有信访件均按规范流程及时办结，综合满意度100%。

二、2023年重点工作计划

（一）加强党的建设，提高政治站位

1.深入学习宣传贯彻党的二十大精神，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。

（二）巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

2.持续实施全民参保计划,城乡居民参保率达到95%以上。严格执行《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，落实好分类资助参保、基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底的“三重保障”政策，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

（三）健全完善医疗保障制度体系

3.贯彻落实医疗待遇清单制度三年行动工作方案（2021-2023年），改革职工基本医保个人账户，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，落实职工门诊共济保障制度，稳步提升职工医保待遇保障水平。

4.贯彻落实市级基本医保门诊慢特病管理办法，深化推进城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，加强部门配合，推动实现“两病”规范化管理，创建高水平“两病”门诊用药保障机制。

5.健全医疗救助政策体系。充分发挥医疗救助兜底保障功能，不断健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，统一规范救助范围、待遇给付、管理服务等政策，积极推动医疗救助与基本医保统筹层次相协调，持续提高基金管理水平与使用效率。完善多层次医疗保险体系。探索开展与基本医保相补充的商业健康保险产品，促进各类医疗保障互补衔接，满足参保群众多元医疗需求保障水平。持续推进公务员补充医疗工作。严格落实县域外转诊城乡居民大病保险待遇，促进分级转诊。

（四）持续强化医保基金综合监管

6.坚持开展全覆盖检查，提升监管实效。落实属地监管责任，对全县两定机构上一年度医保基金使用情况开展1次全覆盖现场检查，组织两个医共体牵头单位开展交叉互查。依托大数据筛查开展专项整治，进行大数据筛查，组织开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。

7.全面建立医保智能监控系统。根据市医保局统一部署，建立全县医保智能监控系统，在所有两定机构全面部署医保智能监控终端，实现对医疗行为的事前提醒预警，对医疗机构医保出院结算前的初步审核和干预，以及各医保经办机构在医保基金结算支付时开展复查审核，从源头上减少和杜绝违规行为。持续推进智能审核系统的结果运用工作。

（五）协同推进医药服务供给侧改革

8.常态化实施药品耗材集中带量采购。继续做好国家和省集中带量采购药品、耗材采购成果的落地执行，让老百姓用上降价后的药品、耗材。持续推进临床检验试剂集采工作，做好非财政非乙类医用设备集中采购工作推进集采配套政策落地实施，做好药品、高值耗材结余留用考核工作。

9.加强医疗服务价格管理。建立完善医疗服务价格动态调整机制，落实国家及省出台的医疗服务价格支持政策，按照 “总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整公立医疗机构医疗服务价格项目。继续加快新增（新开展）医疗服务价格项目审核工作。针对部分诊疗能力强、学科优势突出的基层医疗机构，适当调高相关医疗服务收费标准，促进分级诊疗制度实施。

（六）建立管用高效的医保支付机制

10.深入推进多元复合式医保支付方式改革。规范并推进基层医疗机构日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，贯彻落实市级精神类疾病按床日付费方案，持续推进“同病同保障”工作。推进DRG医保支付方式改革三年行动计划,在首批2家二级试点医疗机构DRG改革的基础上完善机制、巩固成果，逐步向全县符合条件的定点医疗机构推广，推进DRG支付结算全覆盖。统筹推进日间手术、按人头付费等多元复合式支付方式；总结前期经验，积极研究探索康复住院按床日付费实施方案。研究分析县域医共体亏损结余分担机制的具体情况，厘清与DRG结算关系。建立完善医保基金预付机制，促进医疗机构高质量发展，确保医保基金平稳运行。推进手工结报改革，加快推进全县城乡居民零星费用报销实现医保中心财务直接支付机制，提升医保中心服务水平。

11.促进定点医药机构购药“双通道”机制落地落实，实现“双通道”药店县域全覆盖。加强国家谈判药品使用监测工作，建立医疗机构配备情况通报机制，督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。

（七）提升医保精细化管理水平

12.加强医保收支预算管理。科学编制医保基金收支预算，实行医共体总额预算管理 ，加强预算执行监督。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。强化中央财政直达资金和转移支付资金使用管理，开展资金绩效评价。

13.健全紧密型县域医共体医保基金共管账户管理机制。完善基金安全内控、内审措施，加快推进医保平台财务模块一体化建设，实现医保业务、财务信息互通共享，医保与银行网银互通，提升医保经办服务效率。

14.加快推进医保电子凭证应用。推进电子医保凭证应用在两定医疗机构的全覆盖，实现医保服务“一码通办”。

（八）优化医疗保障公共服务

15.规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。有效满足人民群众在待遇报销、转诊转院、慢性病申报、特殊药品申报购药等方面的核心诉求。

16.完善医保异地就医结算制度。持续扩大异地就医联网直接结算范围，优化异地就医联网直接结算服务，协同推进长三角医保一体化发展，落实长三角地区门诊慢特病实现双向结算。

（九）强化医保综合治理能力

17.提升干部队伍能力建设。制定年度学习计划和培训计划，开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，打造一支“政治强、业务熟、效率高、作风硬”的医保工作队伍。加强制度建设，提升医保工作管理水平，综合名次进入全市前列。