【保基本民生】关于印发《2023年度六安市医疗保障按疾病诊断相关分组( DRG)付费实施方案》的通知

六医保秘〔2023〕20号

关于印发《2023年度六安市医疗保障按疾病诊断相关分组( DRG)付费实施方案》的通知

各县区医保局、卫健委、财政局:

现将《2023年度六安市医疗保障按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施方案》印发给你们，请遵照执行。

                   六安市医疗保障局 六安市财政局     六安市卫生健康委员会

                                                           2023年3月29日

2023 年度六安市医疗保障按疾病诊断相关分组（ DRG ）付费实施方案

为深入推进医保支付方式改革，切实抓好省级DRG付费试点工作，按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《六安市DRG支付方式改革三年行动实施方案》（六医保秘〔2022〕5号）等文件规定，在深入调研、多轮测算、与医疗机构充分协商基础上，特制定2023年度六安市医疗保障DRG付费实施方案。

一、实施范围

第一批17家试点医疗机构适用本方案。纳入DRG扩面计划的符合条件的二级医疗机构执行本方案；符合条件的一级定点医疗机构付费标准另行测算公布。

二、执行标准

六安市各付费医院的医疗保障基金结算清单信息上传、分组器疾病分组等各项工作，严格按照国家医疗保障局相关标准执行。

三、工作原则

（ 一）以收定支，预算管理。全市统一政策，各县区分级负责，结合医保基金收支预算管理，以第一批 17 家试点医疗机构上年度DRG医保基金支出费用总额为基础，合理确定支付标准，兼顾医、保、患三方利益，确保基金安全运行。

（二）科学测算，合理付费。以DRG试点医疗机构2021年1月至2022年12月医疗保障基金结算清单数据为基础，按国家最新版本分组器进行分组，基于历史费用合理测算病组权重，按17家DRG试点医院上年度住院医保基金支出预算总额合理确定费率。

（三）逐月结算，年终清算。试点医院 DRG 医保基金支出费用按年度预算预留5%风险调剂金后，实行逐月结算。预留风险调剂金用于不稳定组、极高费用组及异地就医费用等的异常增长费用支出，纳入年度清算。参保患者住院期间发生的处方流转的药品费用与外出检查费用纳入病组付费总额计算。年终清算方案另行制定。

四、付费标准

（ 一）权重：权重采用的是历史数据法。以纳入DRG支付的17家定点医疗机构2021年1月至2022年12月的电子病历和医疗保障基金结算清单数据为基础，先分别测算出2021年、2022年的各DRG组权重值，再按照2021年:2022年=2:8的比例进行计算，最终测算出2023年权重值。

（ 二 ）费率：费率等级按照医疗机构三级、二级两个维度进行划分，通过历史医保结算清单数据，分析医疗机构的服务能力、服务效率和服务质量，并参照现行定点医疗机构等级确定相应费率。采取浮动费率，年初公布基础费率，年终根据基金支付情况确定年度清算费率。 医疗机构按照等级（二级、三级）和参保人类别（职工、居民）测算费率。县（区）属医疗机构执行二级医疗机构费率标准。

（三）住院付费标准：某DRG付费标准=等级DRG费率×某DRG调整后权重。

五、DRG 结算办法

（ 一）住院医疗总额费用控制

1.职工医保实行总额控制下的医保付费。居民医保参照《六安县域医共体城乡居民医保支付管理办法》(六医保秘〔2020〕101号)执行。

2.设定各试点医院职工住院医疗费用总额增幅上限,原则上总额增幅不高于该医院上年度住院统筹支付总额的 10%。居民医保费用总额控制在医共体包干资金额度限额。

3.职工医保实行浮动费率，年度内先按17家试点医疗机构上年度DRG医保基金支出费用确定执行费率，年终根据异地住院费用增减情况确定清算费率。

（二）结算管理

DRG付费与定点医疗机构按照按月结算、年终清算的办法管理。

1.结算周期：各医保经办机构与DRG付费试点医疗机构按月进行结算。

2.基金支付范围：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险。

3.结算公式：

职工医保：DRG基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-公务员补助-其他基金-账户-现金-救助金

居民医保：DRG基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-医疗救助-其他基金-账户-现金

4.纳入DRG付费的范围：

（1）依据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.1版）及我市情况，进行DRG付费的总病组数量为650组。

（2）单病种、同病同保障病例纳入DRG付费范围。

（3）生育(不含生育并发症)纳入DRG结算，从2023年7月1日执行。

（4）同等费率管理病组。根据我市DRG分组及权重情况，对基础病组实行同等费率管理（即二、三级医疗机构执行相同权重费率），实行同病同质同价。

（5）不稳定病组（含缺失病组）管理。组内病例数小于等于5例为不稳定病组，权重暂定为1。年度结束后，不稳定病组病例数大于5例，重新计算权重，进行年度清算；如果病组病例数小于等于5例，经病例审核扣除不合理费用后，按项目据实清算。

5.退出DRG付费的情形：

（1）实际住院天数大于60天的病例，暂不纳入DRG结算，仍按项目结算。

（2）离休人员、二等乙级革命伤残人员，不纳入DRG结算，按原支付方式结算。

（3）实际发生费用小于等于DRG付费标准50%的病例。

（4）精神类疾病应按照定额和床日进行结算，如因医疗机构填写错误，导致分入相关DRG组，按最低权重进行支付，纳入最低标准支付DRG组。

（5）单个病例费用未超过基本医疗保险住院起付线的，不参与DRG付费。

6.特殊情形的处理

（1）高编高靠、未在规定时间内上传病案首页及结算清单或上传错误的病例，直接按最低权重（0000）组进行结算。

（2）费用极高组病例的支付。实行季度审核及年度考核清算机制，并根据年度考核结果按照比例支付。在全市范围内，按照5‰的比例进行极高值病例筛选。按三级定点医疗机构实际住院发生总费用高于本病组支付标准费用3倍的病例；二级定点医疗机构实际住院发生总费用高于本病组支付标准费用2倍的病例比值进行排序。经病案核查，合理费用在年终进行补偿。

（3）支持中医药发展，对于医疗机构开展中医优势病组（附件4），中医诊疗项目、中药饮片、中成药、医院制剂等中医类治疗合计平均支出占相应病组实际总费用达50%及以上且实际发生费用确实明显高于DRG支付费率标准的，适当调高相应病组支付标准，调高幅度原则上不超过10%，调高部分在年终清算时计算。

（4）鼓励医疗机构开展新技术、新药物应用，对使用新技术、新药物及其他费用极高病例，医疗机构应在事前向医保经办机构申请，经专家评审、市医保局同意后退出DRG付费，申请退出DRG付费病例原则上不超过该医疗机构病例数的3‰。按项目付费的病例纳入年终清算。

（三）结算流程

1.住院数据与结算清单信息上传。纳入DRG付费的定点医疗机构按原有管理方式上传住院收费明细数据，并在每月10日前上传住院结算清单至医保DRG付费管理系统。

2.0000组数据处理流程。定点医疗机构可通过DRG付费管理系统查询0000组病例（不含审核确定为高编高靠和其他明显违规病例），应在该病例结算日期次月的12日前，重新上传结算清单信息，向医疗保障经办机构提出申请，经办机构审批通过后，可重新分组。定点医疗机构逾期上传医保结算清单信息，系统不予认可，以规定时间内上传的最后一次病例信息进行DRG分组处理。

（四）年终清算管理

1.年终清算根据基金结余情况，重新测算本年度浮动费率，并根据浮动费率重新计算各医疗机构基金拨付金额，然后按照多退少补的原则，进行年终清算。

2.不稳定病组病例数>5例，重新计算权重；如果病组病例数≤5例，经病例审核扣除不合理费用后，按项目据实结算。

3.清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以结算时间为准。清算工作应于次年3月底以前完成。

六、DRG 付费标准的调整

（一）年度内六安市医疗保障政策变化、药品耗材价格调整等因素，可根据实际需要调整权重及费率，原则上每半年调整一次。

（二）在DRG付费运行过程中，出现DRG付费标准及相关配套政策与实际情况差异过大时，在专家的指导下，经严格论证后适当调整。

七、违规情况处理

各级医保经办机构牵头负责落实DRG 付费违规行为的月度审核工作，完善DRG付费智能审核规则，加大对DRG付费细分组的影响因素及转嫁医疗费用等违规情况的审核力度，根据审核结果扣减相应费用，并根据医保政策规定予以处理。

八、经费保障

各县区要切实提高监管审核能力，统筹资金支持我市DRG工作提质扩面，确保2023年底全市基本实现符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖，积极争创DRG支付方式改革示范市。

九、有关要求

（一）完善信息系统。试点医疗机构应按DRG付费管理要求，做好院内信息系统与医保结算系统、DRG管理系统、医保智能审核系统对接。严格落实国家医保结算清单管理要求，按照国家《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）、《医疗保障手术及操作分 类与代码》（ICD-9-CM-3）和DRG付费技术规范要求，及时、完整、准确上传相关数据。

（二）强化监督考核。医保经办机构要加强医疗机构及医保医师协议管理，建立病案抽检互查机制，持续完善智能审核规则，加强DRG付费的过程管理和监督。对于升级编码和不合理诊疗的行为，扣除违规费用，并按照有关规定、协议约定对医疗机构和医师给予处罚。建立完善DRG付费考核机制，从医疗行为、服务质量、基金使用效率等方面对医疗机构实施考核，考核结果与年终清算挂钩。DRG付费绩效考核办法另行制定。

（三）完善协商机制。医保部门与医疗机构应加强协商交流，建立公开评议制度。在DRG付费过程中产生的异议问题，应本着合理合规、公开透明、实事求是原则，通过专家评估、协商研究等方式解决。重大事项由市医疗保障局会同市财政局、市卫健委等部门处理。

（四）提升服务能力。采取购买DRG付费第三方智能监管与审核服务项目方式，组建智能监管审核服务团队，加快培养本地监管审核人员，提升智能监管审核服务能力，不断完善升级智能监管审核知识库和规则库，全面提升监管审核效率，实现DRG付费智能监管审核全覆盖，通过对统筹区内月结算数据统计分析，建立数据模型，加强 DRG 付费的统计分析测算能力，促进医疗机构合理控制医疗成本，提高医保基金的使用效率。

（五）本方案自2023年1月1日起执行，原相关结算管理规定与之不相适应的，以此方案为准。

附件： 1.DRG病组权重、等级费率

       2.不稳定组

       3.同等费率组

       4.最低支付标准组

       5.2023 年暂定中医优势病组

 附件.doc