【负责人解读】县医保局党组成员、医保中心主任倪杰走进“政风行风在线”解读医保相关政策

主持人：收音机前的听众朋友们，大家上午好。今天直播间请来了县医疗保障局党组成员、医保中心主任倪杰、职工医疗保险股李旭东、居民医疗保险股文洁三位嘉宾，欢迎三位做客政风行风热线直播间，倾听百姓心声，接受群众监督。如果您想了解我县医疗保险待遇保障及相关具体医保报销政策规定，欢迎您拨打我们的热线电话，与他们进行沟通。

倪杰：主持人好！听众朋友们，大家上午好！非常高兴能够走进广播电台直播间，通过电波与大家进行沟通与交流。今天将和两位同事一道听取广大听众的意见或建议，并解答您的问题。对不能当场答复的，下线后逐项梳理办结。并向长期以来关心和支持我县医疗保障工作听众朋友表示衷心感谢！

主持人：倪党组，听说舒城县医保中心自2000年7月份开始成立至今，已有二十多个年头，主要承担医疗保险报销职责，那么请您简单介绍一下县医保中心具体承担哪些职能?

倪杰：县医保中心是随着我县基本医疗保险制度改革而设立的社会保险经办机构，主要负责“三项保险四项基金”的经办服务工作。这“四项基金”分别指城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险、离休干部医药费统筹四项保险基金。主要职责有：制定全县医疗生育保险管理办法、业务规程并组织实施；编制全县医疗生育保险基金的预算和财务报告；管理医疗生育保险基金，审核并拨付参保人员各项保险待遇；依法实施医疗生育保险稽核；负责全县离休干部医药费统筹经费的筹集和日常管理服务工作；组织全县医疗生育保险信息系统的规划建设工作；承担全县医疗生育保险信息与统计数据的采集、整理、分析及管理工作；制定医疗生育保险管理规范，承担与全县定点医疗机构、定点零售药店服务协议的签订工作，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗和售药行为进行管理。

主持人：据了解，我县自2017年1月1日起实现了城乡居民基本医疗保险的合并与统一，通过你们多年来的努力，我县医疗保险制度稳步实施，各项保险基金安全平稳运行，参保人待遇得到了有效保障。倪党组，请您简单介绍一下我县哪些人员可以参加城乡居民医保？

倪杰：好的，城乡居民医保的参保对象有：1、具有本县户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；2、非本县户籍但持有本县居住证的城乡居民；3、本县行政区域内各类全日制高等院校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（统称“在校学生”）。

主持人：听说，我县每年参保城乡居民接近80万人，参加城乡居民医保后到底可以享受哪些保障待遇呢？

倪杰：参加城乡居民医疗保险的参保群众主要享受四方面的医疗保障待遇，一是门诊医疗保障待遇；二是住院医疗保障待遇；三是分娩住院保障待遇；四是大病保险保障待遇。

门诊医疗保障待遇又包含普通门诊保障待遇、“两病”门诊保障待遇和门诊慢特病保障待遇。

   1、普通门诊。城乡居民在参保县(区)域内定点基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)、一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等)发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例55 %，不设起付线，年度基金报销限额为150元。

    2、“两病”门诊。经具备能力的医疗机构诊断、明确患有“两病”确需采用药物治疗、未达到城乡居民医保门诊慢特病鉴定标准的高血压、糖尿病患者，在县域内二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用报销比例55％，不设起付线，年度医保基金最高支付限额均为150元，半年医保基金最高支付限额均为75元，不足半年按半年计算。

同时，普通门诊与“两病”门诊可以同时享受，如果一个参保居民患有高血压、糖尿病且未达到医保规定的慢特病鉴定标准，他即可以享受普通门诊医疗待遇，也可以享受“两病”门诊医疗待遇，在基层医疗机构就诊，一年可报销300元。

3、门诊慢特病。参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，居民医保起付线为500元，支付限额为基本医疗封顶线的病种，支付比例参照普通住院，其余病种支付比例为60%，有三个特殊病种，分别是慢性肾衰竭（尿毒症期）”、支付比例为85%，“器官移植术后”支付比例为85%，“恶性肿瘤”病种支付比例为75%。同时享受多种门诊慢特病待遇的，一个年度只计算一次起付线。门诊慢特病按病种设定医保基金年度支付限额。慢特病用药范围执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》，诊疗项目和医用耗材暂按基本医保现行规定执行。与病种相关必需的治疗、检查和材料等费用，按规定纳入医保支付范围。

主持人：据了解，城乡居民保障基金大部分用在住院保障待遇上，目前参保居民住院保障待遇有哪些政策规定呢？

倪杰：是的，我县城乡居民基本医疗保险基金80%都用在参保人住院医疗保障待遇上。目前执行的六安市城乡居民基本医疗保险与大病保险保障待遇实施办法（六政办〔2019〕18号）对普通住院起付线、报销比例和保底报销政策分别作了规定。

（一）普通住院报销起付线、比例

1.市内一级及以下医疗机构起付线200元，起付线以上至500元(含)，报销比例（指“政策范围内医药费用”，下同）70%；500元以上的，报销比例90%。

2.市内二级和县级医疗机构起付线500元，起付线以上至1000元(含)，报销比例70%；1000元以上的，报销比例80%。

3.市内三级医疗机构起付线700元，报销比例65%。

4.市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%。

5.省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例55%。

（二）保底报销

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。保底报销执行负面清单制度。

主持人：听说我县参保人到市外就诊，需要办理转诊转院手续。请您介绍下参保人员如果想去外地看病，要怎么办转诊转院手续呢？报销比例又是如何规定的？

倪杰：参保患者因病情需要，由医共体牵头医院(县医院、县中医院)建议转诊(院)县外就医的，由经治医生负责填写《县域医疗共同体转诊转院申请表》 并报科室主任或副主任以上医师签字后，交由患者到医共体牵头医院医保办办理医保系统转诊。未经医共体牵头医院 (县医院 、中医院)诊治、或虽经诊治经治医师不建议转诊，自行转往或要求转往县外医院的，直接向医共体牵头医院医保办电话备案，县医院转诊备案电话：8629444,县中医院转诊备案电话：8528700,视作未办理转诊手续。

参保城乡居民市外就医办理转诊手续到市外省内医疗机构住院的，报销比例60 %，保底比例45 %；到省外医疗机构 住院的，报销比例55 %，保底比例40%。参保城乡居民市外就医未办理转诊手续到市外省内医疗机构住院的，报销比例50%，保底比例35%；到省外医疗机构住院的，报销比例45%，保底比例30%。也就是说，参保人在市外就诊未办理转诊转院手续的，无论在省内还是省外，基本医疗保险报销比例下降10%且下降部分不进入大病保险。

主持人：那接下来请您简单介绍一下城乡居民医保的其他保障待遇。

倪杰：好的。还有分娩住院保障待遇、大病保险保障待遇。1、分娩住院保障待遇：参保城乡居民分娩（含剖宫产），住院定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。2、大病保险保障待遇:一个保险年度内，参保居民负担合规医药费用累计超过大病保险2万元的部分。大病保险基金分费用段按比例报销。大病保险起付线以上至5万元(含5万元)，报销比例60%;5-10万元(含10万元)，报销比例65%;10-20万元(含20万元)，报销比例75%;20万元以上至封顶线段，报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，封顶线执行省内医疗机构30万元。加上基本医疗封顶线25万元，参保人医疗保险省内医疗机构一年内最多可以报销55万元，省外医疗机构一年内最多可以报销45万元，第二个保险年度重新计算年度限额。

主持人：如果参保群众发生意外伤害住院，医保可以报销吗？报销比例又是多少呢？

倪杰：参保城乡居民发生无第三方责任人、不在工伤赔偿范围的意外伤害住院，可以纳入基本医保报销范围，其住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，住院起付线按普通住院政策执行，报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。意外伤害保险单次最高支付限额为3万元，出院后7日内（含7日）因该外伤再次住院与上次住院视为同一单次住院纳入单次最高支付限额管理。意外伤害保险报销金额与基本医保其他类型报销金额一并纳入25万元年度封顶线，年度待遇享受以入院时间为准。

因基础疾病如癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或突发脑卒中等造成身体伤害；7周岁以下儿童摄入异物、溺水、烫（灼）伤、毒蛇咬伤等需要住院治疗的；学生校园内意外伤害；70周岁以上老年人无责任的意外伤害；因见义勇为、救灾抢险任务中负伤并提供县及县以上公安、民政等部门证明的，上述无他方责任的意外伤害住院医疗费用报销政策，起付线比照同级医疗机构普通住院执行，报销比例按市内同级医疗机构普通住院执行。

意外伤害住院医疗费用经城乡居民意外伤害保险报销后，剩余合规费用纳入大病保险报销范围。其中大病保险各分段报销比例下降15个百分点，报销金额纳入大病保险年度封顶线管理。

主持人：刚刚给我们详细地介绍了城乡居民基本医疗保险的报销政策，那您能不能再给我们介绍一下，城镇职工基本医疗保险又有哪些政策规定呢？

倪杰：目前，我县城镇职工医疗保险主要包括门诊医疗待遇和住院医疗待遇。门诊医疗待遇包括门诊共济保障机制、慢特病待遇以及门诊的特殊检查、特殊治疗。其中，2022年7月1日起全省范围内全面建立健全职工门诊共济保障机制。门诊共济标准：一个自然年度内，职工在市内发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金按规定予以报销。一是年度累计起付线800元，年度封顶线2000元。二是在职职工一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；三是退休职工各级医疗机构的报销比例相对于在职职工均提高5个百分点。职工门诊慢特病报销比例为85%，每个病种都有各自的支付限额。门诊特殊检查、特殊治疗均无起付线，特殊检查报销比例为30%，特殊治疗报销比例为80%。住院起付标准：按照一、二、三级医院，分别为400元、600元、900元，自2018年1月1日始，乡镇卫生院起付线为200、转市外就医的起付线均为1200。报销比例也是分两种情况，在市内医疗机构住院，在职职工一级、二级、三级医疗机构符合规定费用统筹基金支付比例分别为94%、92%、90%，转市外省内住院，自付比例增加5%或10%（医院建议转院增加5%，自行要求转院并备案增加10%），转省外住院，自付比例增加10%或20%（医院建议转院增加10%，自行要求转院并备案增加20%），；退休人员报销比例比在职职工分别提高2%。

主持人：那接下来请您对女职工比较关心的职工生育保险相关情况详细的再给我们说一说好吗？

倪杰：好的。下面，我来说下职工生育保险情况。一、享受生育保险待遇条件。按照政策规定，参保城镇女职工生产之前连续 缴满6个月(补缴不算) ,第7个月生育可享受生育保险相关待遇，生产之前要到参保地医保经办机构进行产前登记，方可在本地医院直接结算。二是产检费用报销问题。产检项目内容符合基本医疗保险药品、诊疗目录等，按照职工门诊共济政策予以报销，但如羊水穿刺项目、 无创DNA等则不在医保目录范围内，不予报销。

主持人：那男职工可以享受生育保险相关政策吗？

倪杰：男职工在特定条件下也是可以享受的。男职工配偶未就业的，可由男职工申报生育补助金。 需参加职工生育保险并连续足额缴纳生育保险费，其未就业配偶生育符合计划生育政策规定的，可到参保地医保经办窗口办理生育补助金申领手续。线下窗口或者官网下载男职工生育一次性补助表，填写后单位盖章，一式两份， 携带结婚证、生殖保健服务证(准生证)原件及复印件、婴儿出生证明、出院小结、费用清单、住院发票、社保卡等进行申请。按参保女职工生育（平产、剖腹产）结算标准对应的50%报销，女方已享受过居民基本医疗保险生育定补的应予以扣除。      

主持人：在前面听您提到了门诊慢特病政策，那如果老百姓想要享受慢性病报销政策，都需要准备什么材料？又如何办证呢？

倪杰：从2023年8月1日开始，慢特病证申请方式为线上办理。参保人员可通过参保地经办机构(经办机构指定的协议定点医疗机构)或安徽医保公共服务小程序等方式，提交《六安市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。医保经办人员登录医保业务系统中的“门慢门特网上鉴定子系统”，对申请人申报的数据和材料进行预审。符合门诊慢特病政策的病种且申请材料齐全的直接预审通过，并线上随机分配给专家;不符合门诊慢特病政策的予以退回并说明原因。专家线上评审通过的，经办人员在“门慢门特网上鉴定子系统”点击“结果确认”。点过“结果确认”的，医保经办人员在“门慢门特登记审核”菜单里审核通过。届时经认定符合条件的参保人员自申请之日起享受门诊慢特病保障待遇。

主持人：如果参保人员同时患有多种慢特病，该如何计算年度报销限额呢？

倪杰：慢特病按病种设定医保基金年度支付限额。同时患多种慢特病的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的50%增加支付额度，年度内新增病种的，按新增病种限额的50%增加支付额度。多个病种之间经核定的支付额度共用，但年度限额为基本医疗保险封顶线的病种，其限额不与其他病种共用。申请享受门诊慢特病待遇不满12个月的，按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

主持人：到这里我们的节目也快要结束了，倪党组能给我们介绍下县医保中心今后的重点工作有哪些吗？

倪杰：好的。下一步，我们将认真研究贯彻落实上级出台文件政策精神，从舒城实际出发，制定具体的落实措施，切实管好用好老百姓的救命钱，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。一方面，规范抓好经办业务工作。重点是：抓好医保基金的筹集、管理、支付工作。始终坚持问题导向，以人民为中心，集中精力抓好医疗处方、医药票据等基本医疗保险日常审核报销工作。另一方面，强化日常巡查制度，进一步加强基金管理。特别是挂床住院违规行为，包括：医嘱无外出检查治疗项目的；病历中无出院医嘱的；有住院病历，但无检查检验结果的；未履行正式请假手续的；属于挂床住院的其他行为等等。通过开展专项治理行动，切实强化医保基金稽核监管，保障医保基金安全运行。深入推进异地联网结算，慢特病精细化管理和DRG医保支付方式改革工作，认真落实医保市级统筹政策，通过强有力的工作措施，全面提升服务群众水平，努力将医疗保险打造成广大群众的满意工程。