关于做好2023年度医保定点医药机构年度考核的通知

项目分值

考核内容及要求

考核分值

扣分标准

考核结果

基础管理（10分）

医疗保障管理规章制度、管理机制健全；按规定配备专（兼）职医保管理人员，明确1名分管领导负责医保工作，岗位职责明确。

3

医保管理制度不健全、岗位职责不明确，每项扣1分，扣完为止。

机构、医保医师等相关从业人员、医疗机构执业许可证等基本信息与国家医保标准编码维护平台维护的一致，并做到动态管理，及时更新。及时完成协议网签手续并上传国家局平台。

1

涉及机构、医保医师等相关从业人员、医疗机构执业许可证等信息维护不准确、更新不及时扣0.5分；未及时网签协议或未及时上传国家局平台的扣0.5分。

“医保进病房”开展情况；设置政策宣传栏，及时张贴更新医保政策宣传材料，公布医保投诉举报电话。

2

一项不达标扣0.5分、扣完为止。

按规定维护、使用统一的医保编码；真实、准确、及时上传参保人员医疗费用明细等信息，做好数据备份。

2

编码维护错误、未按规定及时上传费用明细等信息的，发现1例扣1分，扣完为止。

建立药品、耗材进销存管理制度和会计核算制度，启用进销存管理系统，并与医保平台对接，按要求实时上传进销存数据。

2

未建立进销存管理制度和会计核算制度，每项扣1分；未启用进销存管理、未按要求上传进销存数据的，不得分。

就医

管理（25分）

职工门诊共济就医管理政策执行情况。

1

违规结算职工门诊统筹费用的，不得分。

医疗机构收治城乡居民大病及意外伤害，城镇职工大病（救助）病人，在就医管理及接诊服务方面，落实“三合理一规范”（“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”）要求是否到位；医疗机构提供服务满意情况。为符合条件的参保人提供诊疗服务；不得拒收、推诿病

人；住院期间不得将自身可以提供的住院治疗项目及药品、耗材等分解到门诊及零售药店。

5

若有群众投诉“三合理一规范”未到位，医疗机构提供服务不满意，经查证，每发现一例，扣1分,扣完为止。

拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的；拒收、推诿病人的；要求未达到出院标准的参保人出院的；住院期间违规要求住院患者到门诊缴费或药店购药的；每项扣1分，扣完为止。

普通门诊统筹（含门诊“两病”）开展情况。

10

（一）乡镇卫生院：1、乡镇卫生院辖区内每1家村卫生室未开展普通门诊统筹（含门诊“两病”）扣0.2分，总计5分，扣完为止；2、乡镇卫生院含辖区村卫生室普通门诊统筹（含门诊“两病”）结算占比达全县4.38%，每下降1%，扣1分，总计5分，扣完为止；

（二）民营医院：普通门诊统筹（含门诊“两病”）结算占比达民营医院7.1%，每下降1%，扣1分，总计10分，扣完为止。

依据县医保中心提供数据给分

零星（手工）医疗费用受理、审核、上报情况。

4

1、乡镇卫生院受理零星医疗费用，接到群众投诉无正当理由拒收，每查实1例扣0.5分，总计1分，扣完为止；2、乡镇卫生院初审零星医疗费用，发现1例审核错误，扣0.5分，总计2分，扣完为止；3、乡镇卫生院未按规定时限上报零星医疗费用发现1次，扣0.5分，总计1分，扣完为止。

同上

DRG支付方式改革工作开展情况。

5

医疗机构年度内开展4次及以上针对管理人员和医务人员的DRG付费改革工作培训活动，得2分，每少一次扣0.5分，扣完为止；结算清单数据质量入组通过率≧99%，得2分，每降低0.5%扣0.5分，扣完为止；通过病案核查发现诊断、调整手术及操作未如实填报，导致入组权重偏高，总分3分，发现一份扣1分，扣完为止；CMI≥市内同级DRG试点医疗机构平均值得3分，CMI<平均值每少5%扣1分，扣完为止。

慢特病精细化

管理

（10分）

制定慢特病精细化管理实施方案情况。

1

制定实施方案的,得1分。

成立慢特病精细化管理工作领导组情况。

1

成立领导组的,得1分。

建立慢特病精细化管理包保团队情况。

2

建立包保团队的,得1分。

开展慢特病精细化管理健康筛查情况。

2

认真开展慢特病健康筛查的，得2分，筛查开展不规范的视情扣分，扣完为止。

慢特病档案分类管理情况。

4

规范建立慢特病分类档案的，得4分，健康档案建立不规范的，视情扣分，扣完为止。

基金监管（15分）

配合医保部门监督检查情况。

2

不配合医保部门开展监督检查工作，故意刁难、阻扰医保部门监督检查的，发生1起,不得分。

根据国家、省、市医保部门的安排，积极开展医保政策、基金监管培训宣传，一年不少于1次，并报送相关信息资料。

1

未开展的不得分。

对国家、省、市检查确认的违法违规费用及时上缴到位。

2

无特殊原因或未经医保部门同意，拒不按规定时间上缴违法违规费用的不得分。

合理使用医保基金。

10

违规使用医保资金占医保资金拨付比例低于平均值，得满分，高于平均值的线性扣分。

依据县医保局监管中心提供数据给分

价格招采（15分）

国家、省、市组织药品集中采购的各项规定是否落实到位。

5

药品约定量未完成一个品种扣1分、医疗机构组织药品招标采购未按规定进行扣1分，扣完为止。

依据县医保局医药价格和招标采购股提供数据给分

国家、省、市组织医用耗材集中采购的各项规定是否落实到位。

4

耗材约定量未完成一个品种扣1分、医疗机构组织耗材招标采购未按规定进行扣1分，扣完为止。

非财政非乙类设备是否按规定进行采购。

1

非财政非乙类设备未按规定采购、备案扣1分，扣完为止。

省、市医疗服务项目是否按规定执行。

2

医疗服务项目是否按省、市文件规定执行，未按规定执行扣1分，扣完为止。

同类非中选占比是否超标。

3

同类非中选每超标一个扣1分，扣完为止。

信息化建设（20分）

医保信息平台便民服务应用接口改造，医保电子凭证结算率完成情况。

20

医保电子凭证结算占比≥50%，得20分；
40%≤结算占比＜50%，得18分；
30%≤结算占比＜40%，得15分；
结算占比＜30%，不得分。                                                                                             

依据县医保局监管中心（信息中心）提供数据给分

群众满意度（5分）

随机抽取医疗机构20名住院参保人员进行满意度调查。

5

低于95%的，每低1个百分点，扣1分，扣完为止。

合计

考核项目

考核内容及要求

考核分值

扣分标准

考核结果

综合管理（40）

医疗保障管理规章制度、管理机制健全，措施到位，按规定配备专(兼)职医疗保险管理人员，岗位职责明确。做好药店从业人员医保政策培训；从业人员具有相应资质；营业时间内药师在岗，严禁挂证。

10

医保管理制度不健全、不按规定配备专(兼)职医疗保险管理人员的，岗位职责不明确的，未按要求做好从业人员培训及日常管理工作的，发现一项扣1分，扣完为止。营业时间药师不在岗、挂证的，扣5分。

本地医保结算系统全量、规范、维护在售药品、耗材等目录，全场景应用国家医保信息业务标准编码，映射对照及时准确。

4

维护不及时、不规范，未全量维护均不得分。未映射对照或对照不准确，每发现一例扣1分，扣完为止。

机构、医保药师等相关从业人员、经营证照等基本信息与国家医保标准编码维护平台维护的一致，并做到动态管理，及时更新。及时完成网签协议签订并上传协议信息至国家医保信息业务标准编码维护平台。

4

机构、医保药师等相关从业人员、经营证照等基本信息维护不准确、更新不及时扣3分；未及时网签协议的，此项不得分。

设置医保政策宣传栏，按规定张贴医保宣传材料，公布投诉举报电话；对参保人的投诉举报，及时配合核实。

10

未设置医保政策宣传栏、未按规定张贴医保宣传材料、未公布投诉举报电话，发现一项扣2分；对参保人的投诉举报，不及时配合核实检查或投诉举报违规问题经查实的，不得分。

遵守医疗保障有关政策规定及服务协议约定。

12

医保部门在日常监督管理工作和投诉举报查办中，责令整改一次扣2分，扣完为止；因违反协议约定被中止协议1-6个月、受到行政处罚的不得分。

经营结算管理60）

明确标识医保区和非医保区，医保区和非医保区物品分类分别摆放并明码标价。

6

未明确标识医保区和非医保区的，医保区和非医保区物品未分类分别摆放、未明码标价的，发现一项扣2分，扣完为止。

建立完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。

6

财务账目、销售凭证、采购资料不完整的，发现一项不规范的扣2分，扣完为止。

实行进销存管理，与医保平台对接，按要求实时上传进销存数据；按相关规定建立健全药品进销存台账，建立按月盘点和对账制度，做到账账相符、账实相符。

22

未开展进销存管理的不得分，未与医保平台对接的扣0.5分，未按要求上传进销存数据的0.5分。进、销、存不相符的发现1例扣1分，数额差异较大的此项不得分；药品采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，不得分。

全力推广医保电子凭证刷码结算，医保电子凭证结算率完成情况

16

医保电子凭证结算占比≥90%，得16分；
80%≤结算占比＜90%，得14分；
50%≤结算占比＜80%，得12分；
结算占比＜50%，不得分。

依据县医保局信息中心提供数据给分

销售处方药，落实处方审核、签字、保管相关规定；处方药销售符合要求，门诊规定病种、高值药品等药品销售及处方管理合规。

10

未落实处方审核、签字、保管相关规定的，不得分；处方药销售不符合要求的，不得分。

严重违约行为管理

冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算或者串通参保人员兑换现金骗取基本医疗保险基金；以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医保基金的；将非医保药品或其他商品，倒卖医保药品或套取医保基金的；为

一

票

否

决

如发现有任一情形的，年度考核不合格，按3号令规定暂停或者解除协议

非定点零售药店、中止协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督考核的；被发现重大信息发生变化但未办理变更的；被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的。

合计

序号

机构编码

机构名称

地    址

考核

结果

协议是否续签

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15