【办件答复】舒城县医保局关于县十八届人大三次会议第48号代表建议办理情况的函

马金祥、陈丽华、蒋立琼、罗玉霞、宋倩、何军旗、余先和、袁良成、包玉春、吴文明、胡雪峰等代表：

你们提出的《关于适当降低城乡居民医保异地起付线和就医成本的议案》收悉，现将有关情况答复如下：

一、关于适当降低起付线的建议

（一）我市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内统一信息系统、统一保障政策、统一经办服务，县区级医保经办机构无权限制定、调整、修改政策。

为深入贯彻党中央、国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度和完善大病保险、医疗救助制度的决策部署，理顺城乡居民医保管理体制，统一城乡居民基本医疗保险政策，加大大病保险和医疗救助力度，2017年，按照全市统一部署，我县依据《六安市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见》（六政﹝2016﹞30号）文件规定，于2017年1月1日起实现新型农村合作医疗和城镇居民医保制度并轨和政策统一，建立起覆盖城乡居民的基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助医疗保障体系，形成统一的城乡居民医疗保障政策标准、经办服务和信息系统，促进城乡居民医疗保障制度持续稳健发展，并实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，全市范围内实现缴费标准、待遇水平、基金管理、协议管理的统一。市级统筹基金实行统收统支，分级核算，落实市、县区各级管理责任，建立考核奖惩机制，保障基金安全。

为适应医保机构改革需要，2019年6月，六安市人民政府办公室印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行），也就是目前城乡居民医保执行的待遇保障政策，文件规定普通住院市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%。

（二）我县参保居民市外就诊人次占比较高，医保基金支出占比较大，医保基金外流情况严重。

随着人民群众生活水平改善，对生命健康的追求越来越高，再加上舒城县地理位置和生活习惯，让参保群众选择高水平医疗机构，就医倾向于到省城甚至是省外；同时舒城也是外出务工大县，我县参保群众本着就近就医原则，且异地就医直接结算高效便捷，导致跨区域结算越来越普及，造成资金流失严重。2023年城乡居民医保住院就诊13.68万人次，其中乡镇级4.05万人次，占比29.6%，县级4.63万人次，占比33.85%，县外5万人次，占比36.55%。2023年城乡居民医保住院基金支出约4.89亿元，其中乡镇级5854万元，占比12.1%，县级1.41亿元，占比28.8%，县外2.89亿元，占比59.1%，我县近三分之二的医保基金都流向市外，医保基金外流情况严重。

（三）近年来医疗费用持续增长，医保基金运行压力大。

2023年疫情放开后，住院人次呈现暴发式普涨，医疗费用增长较快，造成基金支出过大。2022年我县城乡居民医保住院就诊总计10.7万人次，医疗总费用9.24亿元，城乡居民基本医保支出4.24亿元，2023年我县城乡居民医保住院就诊总计13.68万人次，医疗总费用10.35亿元，城乡居民基本医保支出4.89亿元，医疗费用增长12%，医保基金支出增长15.3%。

舒城县2023年城乡居民参保人数75万人，筹集资金总额7.2亿元， 其中2023年城乡居民基本医保医共体包干基金为5.6亿元，大病外伤包干投保金额为1.2亿元。 城乡居民医保基金支出6.31亿（除外伤），占医共体包干基金112.7%，大病外伤支出1.39亿，占投保金额115.8%。城乡居民基本医疗保险与大病保险均有所超支，医保基金运行压力大。

对于各位代表提出的适当降低城乡居民医保异地起付线问题，舒城县医保局将您们提出的宝贵意见，积极向上级主管部门汇报，根据医保基金使用情况，适当修改完善城乡居民医保政策。

二、关于适当优化报销政策的建议

目前，我县城乡居民普通门诊报销政策是依据《六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》（六政办〔2019〕18号）、《关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊报销政策的通知》（六医保秘〔2022〕87号）文件的规定：城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55%，年度报销限额为150元，取消起付线。

对于各位代表提出的适当优化报销政策的问题，舒城县医保局将您们提出的宝贵意见，积极向上级主管部门汇报，根据医保基金使用情况，适当提高普通门诊报销比例和年度限额，进一步保障参保群众医保报销待遇。

针对上述情况，我局会积极向六安市医保局汇报，并会同市县相关部门进一步完善我县城乡居民医保政策，贯彻落实好上级要求，努力提升我县参保群众医保报销待遇。

办复类型：D类

联系单位：县医保局

联系电话：0564-8623696

2024年11月5日