【负责人解读】舒城县医保政策宣传工作新闻发布会

【主持人】县政府办政务公开室负责人 韦传勇

【发布人】县医疗保险管理中心副主任、居民医保审核股股长  周庆同

县医疗保险管理中心副主任、职工医保审核股股长  魏安俊

【发布地点】县政府办一楼视频会议室

【发布时间】2024年7月25日 8:50

    【主持人】各位媒体、新闻界的朋友们，大家好！根据安排，今天我们在这里举行舒城县医保政策宣传工作新闻发布会。为此，我们邀请到了县医疗保险管理中心周庆同主任和魏安俊主任出席今天的新闻发布会。下面，请周主任介绍一下近年来医疗保障相关工作开展情况。大家欢迎！

    【发布人】各位媒体、新闻界的朋友们，大家好！我是舒城县医疗保险管理中心周庆同，今天很荣幸和中心魏主任共同参加新闻发布会，首先感谢你们长期以来对我县医疗保障工作的关注和支持。

舒城县医保中心在县委县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，以保障和改善民生为主线，以强化医保基金综合监管为抓手，持续提升医保公共服务能力，全县医疗保障工作迈上新台阶。

一是医疗保障制度体系更加健全。①积极推进市级统筹，落实医保基金市级统筹管理，持续健全基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障机制。②落实全民参保计划。组织人员对2024年度城乡居民参保情况进行多次摸排，尤其是对外出返乡人员进行宣传动员，取得了积极的成效，一季度舒城县新增参保人员6.9万人。

二是医疗保障制度改革持续深化。①深化医保支付方式改革。今年以来，我县巩固推进DRG付费管理工作，积极贯彻落实省市文件精神，安排专人负责，广泛宣传DRG付费政策，强化人员培训，落实DRG支付结算。②跨省异地就医直接结算范围不断扩大。实现门诊费用与长三角三省一市联网定点医疗机构直接结算，不断扩大异地就医住院报销费用“一站式”报销。

三是医保经办服务能力明显提升。①优化医疗保障公共服务。开通“免备案”直接结算服务，参保人员在省内异地就医时，属于非急诊抢救且未办理转诊手续的临时自行外出就医情形的，无需办理异地就医备案手续，使用医保电子凭证、社会保障卡或身份证等有效就医凭证，在就医地联网定点医疗机构可享受“免备案”直接结算服务。②十二种慢性病待遇“免申即享”。对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、帕金森综合征、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病、血管支架植入术后、再生障碍性贫血、重度特应性皮炎、青光眼、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症12个病种，参保群众出院结算后，参保地医保中心根据医保信息系统中的出院诊断等信息，直接认定相应的门诊慢性病，并通知参保群众即时享受医保门诊慢特病待遇。

【主持人】感谢周主任的详细介绍，下面是记者提问时间，哪位记者朋友要提问，请举手示意，并请县医保中心两位主任予以解答。

【媒体记者1】据了解，我县自2017年1月1日起实现了城乡居民基本医疗保险的合并与统一，周主任，请您简单介绍一下参加我县城乡居民医保后可以享受哪些保障待遇呢？

【发布人周庆同】好的，参加城乡居民医疗保险的参保群众主要享受四方面的医疗保障待遇，一是门诊医疗保障待遇；二是住院医疗保障待遇；三是分娩住院保障待遇；四是大病保险保障待遇。下面我详细地介绍一下门诊、住院医疗保障待遇。

（一）门诊医疗保障待遇包含普通门诊保障待遇、“两病”门诊保障待遇和门诊慢特病保障待遇。

1、普通门诊。城乡居民在县（区）域内定点基层医疗卫生机构的普通门诊，报销比例55 %，不设起付线，年度报销限额为150元。

2、“两病”门诊。未达到城乡居民医保门诊慢特病鉴定标准的高血压、糖尿病患者，在县域内二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊费用，报销比例55％，年度最高支付限额为150元。

3、门诊慢特病。参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，普通慢性病起付线为500元（其中高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗起付线为200元），普通慢性病报销比例60%。特殊慢性病参照普通住院报销比例，“慢性肾衰竭（尿毒症期）”支付比例为85%，“器官移植术后”支付比例为85%，“恶性肿瘤”病种支付比例为75%。

1、普通住院报销起付线、比例：

①市内一级及以下医疗机构起付线200元，起付线以上至500元（含），报销比例（指“政策范围内医药费用”，下同）70%；500元以上的，报销比例90%。

②市内二级和县级医疗机构起付线500元，起付线以上至1000元（含），报销比例70%；1000元以上的，报销比例80%。

③市内三级医疗机构起付线700元，报销比例65%。

④市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%。

⑤省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例55%。

2、保底报销：

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

【媒体记者2】魏主任，您好！刚才我们了解了城乡居民基本医疗保险的报销政策，那您能不能再给我们介绍一下，城镇职工基本医疗保险又有哪些政策规定呢？

【发布人魏安俊】好的。目前，我县城镇职工医疗保险待遇主要包括职工个人账户待遇、门诊医疗待遇和住院医疗待遇。

（一）个人账户待遇：实行统账结合模式的参保职工，在职职工个人账户的配置为本人缴费基数的2%、由参保职工个人缴纳；退休人员个人账户按每人每月70元配置，由单位缴费部分划入。职工个人账户可用于支付药店购药、医疗机构就诊报销后个人自付部分；也可用于支付家庭成员的药店购药及门诊医疗费用及其参加居民医保等的个人缴费。

（二）门诊医疗待遇：主要有普通门诊统筹、门诊慢特病待遇以及门诊特殊检查、特殊治疗。

1、门诊统筹保障机制：自2023年10月1日起，我省在全省范围内全面实施统一的职工门诊统筹保障机制。

起付线：从800元降至二级、三级医疗机构400元、一级及未定级医疗机构200元。

年度封顶线：在职职工为2000元；退休人员从原来的2000元提高到3000元。

报销比例：在一级医院就诊：在职职工为60%、退休人员为70%；

在二级、三级医院就诊：在职职工为50%、退休人员为60%。

参保职工门诊统筹报销后，个人负担的费用不纳入大病保险、医疗救助等范围。经门诊慢特病报销、“双通道”药店购药报销后，个人负担的费用，不再纳入普通门诊统筹报销。

2、门诊慢特病待遇：职工门诊慢特病起付线均为500元，同时享受多种门诊慢特病待遇的，一个年度只计算一次起付线；慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后报销比例为95%，其他慢特病报销比例为85%；每个病种都有各自的支付限额，部分门诊慢特病限额最高可达基本医疗封顶线。

3、门诊的特殊检查、特殊治疗：门诊特殊检查、特殊治疗均无起付线，特殊检查报销比例为30%，特殊治疗报销比例为80%。

（三）住院医疗待遇：

住院起付标准：在市内一、二、三级医院住院，起付标准分别为400元、600元、900元；自2018年1月1日始，乡镇卫生院起付线为200元、转市外就医的起付线均为1200元。

报销比例的确定，分三种情况：

在市内医疗机构住院，在职职工在一级、二级、三级医疗机构发生符合规定费用，统筹基金支付比例分别为94%、92%、90%；退休人员的报销比例相应提高2个百分点即96%、94%、92%。职工普通住院实际报销低于合规费用50%的，执行50%保底报销。

转市外省内住院，所患疾病在我县“转诊病种负面清单”（共76种）内，且通过我市智能转诊平台转诊的，报销比例在市内相同级别医疗机构基础上下降5个百分点，其他情形转市外省内就医的报销比例在原基础上下降15个百分点。

转省外住院，所患疾病在我县“转诊病种负面清单”（共76种）内，且通过我市智能转诊平台转诊的，报销比例在市内相同级别医疗机构基础上下降10个百分点，其他情形转省外就医的报销比例在原基础上下降20个百分点。

另外，我县异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地和参保地双向享受医保待遇；上述异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行我市转诊待遇政策。

参保职工在一个自然年度内，住院及门诊发生个人自付合规费用超过3万部分，进入大病保险报销。职工大病保险不设封顶线，个人自付在3万--10万、10万－-20万及20万以上的部分，分别55%、65%、75%报销。

【媒体记者3】县医保中心今后的重点工作有哪些？

【发布人周庆同】下一步，我们将认真研究贯彻落实上级出台文件政策精神，从舒城实际出发，制定具体的落实措施，切实管好用好老百姓的“救命钱”。一方面，加强政策宣传。结合医保政策暨基金监管集中宣传月活动，开展多种形式宣传，进一步提高参保群众对医保政策知晓率。另一方面，增进民生福祉。聚焦2024年医保重点工作任务清单，推进慢性病精细化管理，深化医保支付方式改革，巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。全面落实基本医疗保险省级统筹改革，为参保群众提供更加公平、更高质量的医疗保障。

【主持人】再次感谢周主任、魏主任的热情解答！感谢媒体朋友们的热情参与！由于时间关系，今天的新闻发布会到此结束。媒体朋友们如果有其他需要了解的问题，请大家会后与县医保局联系，谢谢大家！