【文字解读】《舒城县低收入人口就医服务管理工作方案》政策解读

一、制定背景和依据

为进一步贯彻落实习近平总书记“大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决”的重要指示精神，聚焦减轻参保群众重特大疾病医疗费用增长过快问题，引导参保人员合理就医，全面落实分级诊疗制度，提高医保基金使用效益。省、市政府及相关部门迅速跟进落实，相继出台了《安徽省医疗保障局安徽省财政厅安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）、《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》（六医保〔2024〕24号）和《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》（六医保〔2024〕25号）等文件，结合我县实际，特制定《关于做好低收入人口就医服务管理工作方案》（以下简称《方案》）。

二、制定意义和总体考虑

出台《方案》，对进一步提升和优化我县低收入人口就医服务，提高医保基金使用效益，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题意义重大。经过多年发展，我县医疗服务水平得到较大提高，但仍存在低收入人口县外就医较多，医保基金流出等问题，加强我县低收入人口就医管理，推动我县医疗保障事业高质量发展。

三、起草过程

县医保局成立工作专班，多次召开专题会议进行研究、讨论，并分别于7月31日、8月7日、8月9日召开座谈会，征求部分县直单位、医疗机构、行业专家、乡镇党委政府负责人及业务经办人员意见。经修改完善后，于8月12日完成征求意见稿。2024年8月13日—9月12日，通过OA平台、县政府网意见征集库平台充分征求乡镇、县直相关单位及社会公众意见。2024年9月，将征求意见稿报县司法局进行合法性审核，意见认为主体适格，权限合法，在对内容进一步修改和完善后，形成《方案》（送审稿）。经十八届县政府第 36次常务会议审议通过后，9月27日正式印发。

四、工作目标

通过加强低收入人口就医服务管理，引导群众合理有序就医，健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，推动特困供养人员、低保对象、监测户、低保边缘户等低收入人口（以下简称低收入人口）“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”，逐步实现基层就诊率提升、医保基金使用效率提高的目标。

五、主要内容

一是落实特困供养人员、低保对象、监测户等低收入人口享受分类资助参保政策，推进全民参保。强调只有参保了才能享受医保。

二是分阶段推进工作促进有序就医。工作步骤主要分为三个阶段，9月21日前，制定工作方案，及时召开全县低收入人口就医服务管理工作动员部署会；9月22日—9月30日各乡镇要通过“人人查、户户访”活动，全面摸底排查、入户随访；从2024年10月1日起，常态化开展工作。将低收入人口识别为一般管理类、重点关注类、重点管理类三类人群，定期开展随访，指导有序就医。

三是规范医疗待遇。强调分级诊疗、规范转诊。通过在医疗机构之间建立分工协作机制，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊，促进医疗资源合理配置和使用。五是提升保障能力。经基层首诊转诊的低收入人口在县域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

六、创新举措

一是高位推动，以低收入人口网格化管理促进医防融合。县政府统一部署，县医保、卫健、乡镇、村（社区）和卫生室联动配合，以保障低收入人群健康为出发点和立足点，推进医疗和预防有效融合，将低收入人口就医服务管理和慢特病精细化管理有机结合，对农村低收入人口慢特病患者“早发现、早识别、早干预、早转诊”。

    二是考核激励，以建立健全考核奖惩机制提高乡镇政府及医疗机构的工作积极性。将组织领导和政策宣传、城乡居民医保参保、总住院率、县域内就诊率、医保基金包干使用等指标纳入县政府重点工作考核。实行年度考核、月（季）度通报。设立提升县域就诊率专项奖励资金。将1.5%绩效考核基金全部拿出来，作为对在县域就诊率提升、分级诊疗制度落实效果好、医保基金使用效率高的乡镇医疗机构奖励，实现低收入人口县域就诊率达到85%以上的目标。

七、保障措施

一是成立工作组，将低收入人口就医服务管理工作纳入县委、县政府对乡镇党委政府重点工作年度考核奖惩，推动各乡镇和有关形成合力，推动完成目标任务。

二是加强部门协调，县医保局作为牵头部门，要做好全县低收入人口就医服务管理工作的统筹协调，做实医防融合，推进医养结合。

三是加强政策宣传。线上线下广泛宣传《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》《六安市参保人员就医服务管理十问十答》等医保政策。