舒城县医疗保障局2024年工作总结

今年以来，在县委县政府的坚强领导下，在上级部门的精心指导下，舒城县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神以及习近平总书记考察安徽重要讲话精神，坚持服务提速、待遇提升、改革提质、监管提效，推动医疗保障更加可感可及，现将有关情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）围绕参保扩面、服务创新，医保基金更可持续

1.全力推进参保缴费工作。坚持把推进全民参保作为有效衔接乡村振兴的基础，组织召开2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员会和业务推进会，县分管领导对参保缴费工作进行全面部署，对参保进度靠后的乡镇进行调度、督导。截至12月31日，全县2025年城乡居民医保缴费69万人，完成参保计划的92.85%。分类资助特困人员、低保对象等困难群众参加2024年度城乡居民医保4.8万人，资助金额1664.9万元。

2.认真落实两项创新工作。县政府办出台《舒城县低收入人口就医服务管理工作方案》，成立县低收入人口就医服务管理工作领导组，各乡镇组建由乡村干部和乡村医务人员组成的“1+1+1”医疗保障和健康服务团队，采用“一看、二问、三识别、四监测”的方式对辖区内对所有低收入人口就医实行网格化服务；县委、县政府将低收入人口就医服务管理工作纳入重点工作年度考核，县财政拿出200万资金作为对乡镇专项工作考核奖励，将市医保部门预留的1.5%绩效考核激励资金的50%用于对乡镇医疗机构的考核激励。联合县委督查室开展走访调研，按月通报工作进度，确保工作稳步推进。10-12月份，全县城乡居民参保人口总住院率为4.38%，呈下降趋势，与去年同期比（4.43%）下降0.05个百分点，其中全县低收入人口县外住院率为5.33%，与去年同期比（6.29%）下降0.96个百分点，医疗救助资金支出1416.1万元，较去年同期（1977.2万元）减少支出561.1万元。

3.加强医保基金运行管理。按月对全县医保基金运行情况进行分析，重点对基金支出进度、住院率、次均住院费用等指标进行监测。及时排查异常情况、加强基金运行分析。1-11月，我县城乡居民基本医保基金支出控制率、城乡居民意外伤害和大病保险资金控制率分别位列全市第三、第二，多项数据指标向好。

（二）聚焦民生实事、紧扣主线，医疗保障更加有力

1.加强医保政策宣传。开展医保基金监管集中宣传月活动，发放各类宣传材料2万余份，引导群众参与医保基金监管。结合“人人见面”集中宣传月活动，线上线下齐头并进，深入宣传医保惠民政策，共举办政策培训班5期，发放、张贴各类宣传材料15万余份，制作宣传视频4条，进一步提升参保群众政策知晓率。

2.夯实三重医疗保障。1-12月，城乡居民基本医保补偿118.6万人次，基金支出68410.4万元；大病保险补偿8.2万人次，基金支出11275.7万元，综合基本医保、大病保险实际住院补偿比为55.67%。医疗救助“一站式”结算23.1万人次，基金支出7632.7万元，依申请救助699人次，救助金额527.9万元。持续推进“两病”门诊用药保障工作，结算“两病”门诊3.2万人次，统筹报销144.6万元。建立职工医保门诊共济保障机制，结算职工医保普通门诊18.5万人次，个人账户支出1871.2万元，基金支付605.6万元。

（三）不断深化改革、汇聚合力，“三医”联动更加有效

1.落实药品耗材集中带量采购。2024年，我县共参与药品集采24批次，其中已完成11个批次共计383个品种，平均降幅约50%，累计节约资金超3000万元；共参与耗材集采26个批次，已完成12个批次，正在执行14个批次，高值耗材最高降幅达到90.38%。全面落实六安市组织开展的普通耗材集采工作，其中第一批普耗平均降幅为62.68%，最高降幅达到92.15%。

2.完善医疗服务项目价格管理。一是对申报备案市场调节价的10家医疗机构共计71个项目进行审核、上报，目前已获得市价格批复的有37项。二是做好价格调整梳理工作，对医疗机构执行最新价格进行政策指导，共有8个批次项目价格调整，涉及 97 个医疗服务项目。

3.稳步推进医保支付方式改革。今年以来，我县巩固推进DRG付费管理工作，2024年1-12月，县内医疗机构即时结报住院医疗费用8.86万人次（不含外伤、分娩住院），次均费用3339.1元，次均费用下降10.8%。持续推进单病种特别是住院单病种结算，1-12月份，共执行单病种住院人次9858人次，基本医保统筹支付7217.7万元；门诊单病种15758人次，基本医保统筹支付422.8万元。对县内一家精神病院推行按床日付费结算，共结算“床日费用住院”495人次，统筹支付544.2万元。

（四）持续改进作风、提升效能，经办服务更加便民

1.坚持以智提速。扎实推动更多医保服务事项实现“网上办”，实现随时随地经办服务“掌上办”，医保关系转移接续“智能办”，就医购药“码上办”，积极打造线上泛在可及、线下直达便捷的便民惠民服务新生态。1-12月，共结算市外异地就医住院4.7万人次，统筹报销2.6亿元，市外异地就医门诊结算18.2万人次，统筹报销4445万元。办结基本医保关系转移接续1329人，受理慢性病网上申报1.6万人次，医保电子凭证应用率为64%。

2.实现以规提速。进一步规范零星费用报销流程，压缩结算审核时间。截至目前，共结算零星医疗费用报销14321人次，支付医保基金5345.2万元。

（五）坚持数据赋能、专项治理，基金监管更加严密

1.医保药品耗材追溯码信息采集工作。联合卫健部门及系统开发商，压实定点医药机构主体责任，积极推进医保药品耗材追溯码信息采集工作。截至目前，我县共有180家医药机构完成接口改造并开通追溯码上传功能，累计上传追溯码信息25.5万条。

2.全量费用智能监管审核试点工作。全县421家定点医疗机构（含村室）全部接入智能监管系统。成立工作专班，认真做好智能监管审核运用工作。

3.开展专项整治。落实落细省、市主管部门工作部署，开展二级以上医疗机构重症医学领域、门诊慢特病大额药品费用、县内定点零售药店全覆盖检查、规范“日间病床”、2024年度医保基金违法违规问题自查自纠及现场检查、打击欺诈骗保“百日行动”等专项整治工作，积极做好上级部门下发多批次疑点数据核查处理等工作。2024年累计追回违规使用医保基金以及违约金330万元，暂停两家定点医药机构医保结算权限3个月。受理群众投诉举报案件5起，追回医保基金9300元；给予行政处罚2起，处罚金额9700元；移交公安机关1起；在“打击欺诈骗保”政策宣导下，受理1起参保群众主动退回违规报销款4.28万元。

二、存在问题

一是政策宣传深度不够。今年，我县虽然也开展了多种形式的医保政策宣传，但群众对参保、待遇调整等医保政策的理解还不够深、掌握还不够及时。加之，保费年年上涨、地区政策差异等因素影响，群众参保意愿不强。

二是基金运行压力较大。受地理位置和医疗机构服务能力不足等因素影响，我县参保人员到省城就医人数越来越多。2024年，全县居民住院总计14万人次，其中县外住院5.1万人次，占比36.4%；城乡居民医保基金总支出4.8亿元，其中县外医保基金支出2.8亿元，占比58.3%。

三、2025年工作安排

一是积极争取上级重视。及时向县委、县政府主要领导汇报医保基金运行情况，争取县级财政医疗救助资金投入，加大医疗救助资金保障力度，保障基本医保、医疗救助基金安全、可持续运行。

二是持续抓好参保缴费工作。利用广大居民春节返乡之机，加大宣传力度，使参保人员重视起来，抓住时间窗口期，引导群众按规定及时参保，夯实医保基金“可持续”根基。按政策做好特殊人群分类资助参保工作，确保特殊人群应保尽保。

三是推深做实低收入人口就医服务管理工作。抓细抓实网格化服务管理，加强重点数据指标监测和分析，精准掌握低收入人口县外就医信息，健全完善通报调度、考核奖惩机制，提升医疗机构服务能力和水平，引导患者合理有序就医，提高低收入人口县域住院就诊率和医保基金县内使用率，实现低收入人口“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的既定目标，节约医保基金支出。

四是加强医保政策宣传和培训。重点对《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》、《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》(皖医保发〔2024〕7号）和《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》（皖医保发〔2024〕9 号）政策文件进行宣讲，通过新、旧政策比对，讲清楚政策调整的具体内容，提高参保群众的政策知晓率和经办人员业务水平，打通政策落实“最后一公里”，防范化解医疗保障领域舆情和信访风险。

五是提升医保经办服务水平。大力推行“互联网+医保”，提升医保信息化水平，拓宽医保码应用场景，实现医保码“一码通办”“刷脸结算”。优化零星费用报销流程，减轻群众垫资负担。

六是完善医疗保障待遇体系。全面落实基本医疗保险省级统筹、“长护险”等医保惠民政策。推进慢特病精细化管理，深化“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动。加强与民政、农业农村等部门数据共享，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。

七是保持基金监管高压态势。常态化开展医保基金监督检查，加强对DRG极高费用组等重点病组的日常审核监管。推进全量费用智能监管审核工作，将县内所有医药机构纳入医保智能审核系统，确保智能审核实现全覆盖。做好2024年医保违规违法问题专项整治复核和收尾工作。完成所有医药机构信息系统追溯码接口改造、信息采集上传工作，提升医保管理效能。

八是深化医保改革创新。指导医疗机构做好药品耗材集中带量采购落地执行工作，落实医疗服务项目价格动态调整机制。推进DRG付费等支付方式制度改革，有效发挥基金经济杠杆作用。