【办件答复】舒城县医保局关于县政协十一届四次会议第58号提案办理情况

关于县政协十一届四次会议第58号委员提案办理情况的函

蒋俊委员：

您提出的《关于管好用好医保基金的提案》收悉，现将办理情况答复如下：

一是关于“加大包保力度，形成网格化包保体系”的建议。舒城县人民政府办公室出台了《舒城县人民政府办公室关于印发<舒城县低收入人口就医服务管理工作方案>的通知》(舒政办秘〔2024〕40号)要求：“建立包保机制。建立由乡镇、村（社区）干部和乡、村医务人员组成的‘1+1+1’医疗保障和健康服务团队，对全县所有低收入人口就医服务实行网格化管理，确保每名低收入人口由一名乡镇干部、一名村（社区）干部和一名医务人员组成的‘服务团队’进行包保。“服务团队要定期开展上门随访，掌握其基本信息，全面摸清辖区低收入人口的基本情况、健康状况、所患病种、就医去向、医疗费用等。对有就医需求的提出合理化就诊意见。”2025年一季度，全县低收入人口县外住院2380人次，县外住院率4.81%，与去年同期比下降0.96%,医疗救助资金支出1582.27万元，与去年同期比减少支出871.63万元。

二是关于“提高准入门槛，遏制不良医疗机构发展”的建议。严格准入条件，规范准入程序。根据《六安市医药机构申请医保定点评估细则》，具备基本条件的医药机构可申请定点资格，县医保局按照申请资料，组织医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等人员进行现场评估，经评估合格后将合格名单报市医保局备案，并向社会公示。2024年共受理申请定点医药机构19家，组织评估小组开展现场测评，经现场评估合格18家。同时，实行动态管理，建立退出机制，安排稽核人员采取日常检查和不定时抽查等方式对定点医药机构进行检查和监督，严格按照协议管理内容，对违规行为视情节轻重依法依规做出通报批评、限期整改、暂停服务协议、终止服务协议等处理意见。2024年3家定点医药机构因违规使用医保基金被暂停协议，1家单体药店因年度考核不合格被解除协议。

三是关于“加大督查力度，控制医疗行业不正之风”的建议。开展医疗行风建设，印发《舒城县医疗卫生机构行风改善创先行动实施方案》，在全县各级各类医疗卫生机构间开展医疗行风建设，通过联合检查、明查暗访、公开通报等多种途径，加大对推诿病人和违规转诊的监管和处罚力度，建立医德医风教育、管理和监督的长效机制。

四是关于“加大惩处力度，营造良好就医环境。”的建议。

开展医保基金监管集中宣传月活动，通过多种形式广泛宣传医保基金监管政策法规和欺诈骗保典型案例，提高了定点医药机构和广大参保群众的法律意识和法治观念。开展二级以上医疗机构重症医学领域、门诊慢特病大额药品费用、县内定点零售药店全覆盖检查、规范“日间病床”、2024年度医保基金违法违规问题自查自纠及现场检查、打击欺诈骗保“百日行动”等专项整治工作，积极做好上级部门下发多批次疑点数据核查处理等工作。2024年累计追回违规使用医保基金以及违约金330万元，暂停两家定点医药机构医保结算权限3个月。受理群众投诉举报案件5起，追回医保基金9300元；给予行政处罚2起，处罚金额9700元；移交公安机关1起；在“打击欺诈骗保”政策宣导下，受理1起参保群众主动退回违规报销款4.28万元。

五是关于“发挥“三医”联动，充分调动共治机制”的建议。做实医共体中心药房建设，印发《关于进一步完善紧密型县域医共体中心药房建设的通知》，完成两家医共体中心药房的建立，实现“五统一”管理（统一目录、统一采购、统一配送、统一支付、统一药事管理），做到每家乡镇卫生院配备不少于250种药品，每个村室配备不少于80种药品，同时积极开展AI诊疗助理和合理用药试点建设，有效解决药品供应和安全保障“最后一公里”问题。开展“三合理一规范”工作，抽调病案、药事、检验和影像4个质控中心相关专家，组建专项检查组，对全县乡镇卫生院及民营医院合理检查、合理用药和合理治疗内容进行全覆盖检查，进一步加强医疗服务行为监管，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，降低患者经济负担，改善群众就医体验。

感谢委员们长期关注医疗保障事业的发展，也希望委员们持续关注关心支持我们的工作。

办复类型：A类

联系单位：县医保局

联系电话：0564-8668226

2025年5月28日