舒城县医疗保障局关于2025上半年工作总结及下半年工作计划的报告

2025年上半年，舒城县医疗保障局坚持以人民为中心的发展理念，深入贯彻中央八项规定精神，强保障、严监管、抓改革、优服务，让群众看病就医更安心、省心。现将上半年各项工作开展情况及下半年工作计划汇报如下：

一、上半年工作开展情况

（一）抓保障，待遇水平稳中有升

一是持续推进城乡居民参保缴费工作。通过发放医疗保障政策调整明白纸，加大宣传力度，2025年1—2月，实现参保人数新增4000余人。截至目前，我县城乡居民参保693774人，完成市局下达参保任务的93.4%。落实分类资助参保政策。资助特困人员9828人(含孤儿和事实无人抚养儿童)、低保对象35536人、监测对象583人2024年度城乡居民医保，资助金额1684.076万元。

二是全面落实三重保障制度。1-5月，城乡居民基本医保补偿54.9万人次，补偿支出2.7亿元，受益率79.7%，综合住院实际补偿比59.9%。大病保险赔付18172人次，3285万元，综合基本医保、大病保险住院补偿比62.7%。1一5月医疗救助“一站式”结算88969人次，救助基金2454.6万元。为参保职工提供药店刷卡购药服务17.9万人次,个人帐户支出1291.4万元；普通门诊结算9.8万人次，个人帐户支出908.9万元、统筹基金支付245.5万元；门诊慢性病结算2.3万人次，个人帐户支付161.7万元、统筹基金支付1033.3万元；住院结算4870人次，个人帐户支付243.1万元、统筹基金支付2737.5万元。

三是全面深化“两病”门诊用药保障和健康管理。今年以来，舒城县医保局强化宣传引导、强化准入审核流程、强化部门联动，推进“两病”门诊用药保障，用实际行动减轻群众看病负担。1-5全县共结算居民门诊两病1.2万人次，医疗总费用124.8万元，统筹报销57.3万元，实现了基层医疗卫生机构规范化管理“两病”患者门诊用药保障政策全覆盖。

（二）抓改革，政策红利持续释放

一是积极推进DRG2.0版在我县的全面实施。今年以来，我县巩固前期DRG付费管理工作经验，积极推进DRG2.0版在我县的贯彻实施。1-5月份，县内医疗机构按DRG住院结算3.75万人次。为杜绝DRG在实施过程中存在高编高套、低编高套等违规行为发生，自今年元月份以来，组建DRG审核小组，按月对智能审核系统推送的疑点违规数据开展评审，通过比对病案首页、结算清单、病程记录、费用清单等材料，重点核查诊断编码逻辑性、诊疗行为合理性及费用合规性。1-4月份共计评审病案562份，医药总费用124.23万元，核减医保基金26.92万元。

二是推动药品耗材集采落地提速提效。高效落实国家及联盟药品集采20批、高值医用耗材集采28批（含国采第十批、“3+N”联盟）。创新实施“清单化+责任制”闭环管理，破解“进院难”“使用慢”问题。集采药品平均降价50%，高值医用耗材平均降价80%，显著减轻患者及医保基金负担，释放政策红利。配套措施扎实落地，集采保障，提升25家公立医疗机构网采率；预付国家集采药品货款13.77万元；高效协调解决配送、系统、结算等问题16件。核查药品交易数据8批次（44个品种/1121条），支撑集采谈判。

三是落实辅助生育红利政策。今年以来我县结合就医服务管理政策“人人见面”集中宣传活动，加强对部分门诊辅助生殖技术项目纳入医保的政策的宣传和解读工作，及时回应参保职工关切，合理引导适孕家庭预期，持续释放辅助生殖医保支付政策红利，助力我县职工家庭托起“生育希望”信心。2025年1-5月，我县辅助生殖治疗技术项目纳入医保报销惠及参保职工38人次，发生辅助生殖项目费用11万元，职工医保统筹基金支出6.1万元。

四是精准规范医疗服务价格。严格依据省市文件，细致梳理、比照232个整合调整项目、399个停用项目的价格要素（内涵、计价、支付类型等），确保政策理解准确。高效完成5批价格调整任务，实现“零延误”、全覆盖。开通价格咨询专线，解答疑问60余次，协调问题20余件；组织参加省市级培训6次，提升队伍能力；对24家药店开展第二批6个高风险药品价格治理及对第一批价格治理成效“回头看”。全方位保障集采及价格政策精准落地、高效执行。

（三）抓监管，基金安全守护有力。

一是拓展监管维度，构建多元共治格局。建立健全社会监督员制度。从党代表、人大代表、政协委员及关心医保事业的各界人士中选聘了15名医保基金社会监督员参与政策宣传、日常监督、行风评议等工作，有效延伸了监管触角。畅通投诉举报渠道，鼓励群众积极举报欺诈骗保违法违规行为，切实发挥群众监督的“探头”作用。健全协作联动机制，加强与县卫健部门、公安、检察、法院、市场监管等部门的沟通协调，深化联合执法检查。移交市场监管局案件一起，涉及非法渠道购药2家村级医疗机构。与卫健部门合力完成医疗机构追溯码信息系统与医保平台的接口改造工作，在案件查办过程中，积极争取公安部门的提前介入和专业指导，提升案件查办质量和效率。与县殡仪馆沟通、协商，推动死亡参保人员数据共享，通过比对筛选，精准找出人员已死亡但医保未停保的人员信息，在系统中予以暂停处理，今年以来，已办理停保226人。

二是压实监管力度，保持打击高压态势。持续整治违法违规使用医保基金行为。完成2024年度定点医疗机构全覆盖检查后续复核处理工作，追回违规使用医保基金277万元，其中违约金36.1万元。开展2025年度定点医药机构医保基金违法违规问题自查自纠，上缴违规使用医保基金53.85万元。做好上级部门下发五批次相关疑点数据核查处理，追回违规使用医保基金2.45万元。强化追溯码系统赋能增效。充分发挥医保追溯码系统作用，完善药品使用链，提升对疑似违规行为的筛查精准度。上半年我县追溯码定点医疗系统接入419家，接入率达96.99%，采集数据111.63万条；定点药店系统接入157家，接入率100%，采集数44.24万条。为医保结算药品溯源提供了强大的技术支撑，有效遏制了“回流药”等违规行为。加强定点医药机构管理，完成全县定点医药机构2025年协议续签172家，解除医保定点协议管理9家。

三是提升监管精度，推进费用智能审核。今年以来，我县根据省、市全量费用智能监管审核工作部署，积极推进智能监管平台审核功能全覆盖应用。2025年1月，将我县所有医保定点医疗机构和民营医院全部接入智能监管子系统，每一家医疗机构专人负责，赋予申诉权，2月份以来正式对医保定点医疗机构和民营医院违规数据进行审核扣款。2月至5月共计审核扣款的疑点就诊单据6078条，扣款金额11万元。

（四）抓服务，经办效能不断优化

一是扎实推动高效办成一件事。积极推行退休办成一件事。聚焦退休人员需求，积极推行“退休一件事”服务，整合医保关系转移、参保登记等环节流程，与人社窗口联动协作，实现“一窗受理、一表申请、一站办结”，2025年1-5月线下申请退休一件事279人，办结90人。进一步扩大全国异地联网即时补偿服务工作。1-5月份，我县通过异地联网平台共结算市外住院费用16935人次，统筹报销9706万元，市外异地就医门诊结算69027人次，统筹报销946万元，实现异地就医“一站式服务”、“一窗口办理”、“一单制结算”，极大地方便了广大参保人员。

二是全面推进零星费用结算提质增效。今年以来，舒城县医保局进一步创新工作方式，简化结算流程，三级审核人员加班加点，推动零星费用集中统一审核支付。1-5月份，舒城县共结算居民零星医疗费用7104人次，拨付报销款项1455.1万元，全部通过医共体共管账户及时支付到位。完成职工医保零星费用受理1118人次，其中住院费用637人次，生育费用299人次，免费生育费用182人次，医保基金支出合理合规，保障了参保人的医疗待遇享受。

三是优化职工医保转移和门诊慢特病评审鉴定工作。积极受理职工医保转移申请，通过线上平台和线下窗口共办理1265人次，真正做到省内转移即申即转、省外15个工作日完成办结。对诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架植入、器官移植术后等病种，及时受理、办结，尽量做到即申即享，对普通门慢门特病种，做好前期预审、分发、进度查询和最终审核确认工作，上半年共受理门慢门特申请7374人次，其中通过5750人次。

二、存在问题与下一步工作计划

在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，当前工作中还存在一些问题和短板：一是政策宣传力度还有待加强，二是医保服务水平还有待提升，三是低收入人口就医服务工作有待继续走深走实，四是推进全民参保还任重而道远，五是城乡居民住院率居高不下，城乡居民医保门诊基金支出持续增长。下半年，我局将从以下几个方面持续发力。

一是加强政策宣传。结合下半年参保缴费工作，进村入户开展医保政策宣传，提高参保群众对医保政策知晓率，真正让医保政策惠及每一位参保群众。加强医保业务培训，提升医保经办人员服务水平，打造一支懂政策、用政策的医保队伍。

二是强化分级诊疗。强化智能转诊系统的应用管理，将智能转诊系统延伸至乡镇卫生院做实做细，推动智能转诊平台全覆盖，提高“白名单”管理应用的效率和质量；建立院外专家会诊重点病种目录，综合运用相关政策对外请专家费用进行合理补助，减轻患者就医负担；严格执行DRG付费等支付制度改革，发挥基金经济杠杆作用，促进分级诊疗制度落实。

三是强化基金监管。加强定点医药机构协议管理，加强部门协同，实现数据共享。持续开展医保基金专项整治工作，严厉打击违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全。持续推进药品“追溯码”使用工作，实现“应扫尽扫”。

四是释放改革红利。继续推进医疗机构落实国家耗材集中带量采购，加强督促各批次及时完成约定量。按要求落实我县对新增（新开展）市场调节价项目的开展。全面落实基本医疗保险省级统筹改革，为参保群众提供更加公平、更高质量的医疗保障。