干汊河镇低收入人口就医服务管理工作方案

干政〔2025〕23号

为进一步做好低收入人口医疗保障和健康服务工作，引导患者有序就医，提升县域住院就诊率，提高医保基金使用效益，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号）、《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》（六医保〔2024〕24号）和《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》（六医保〔2024〕25号）等精神，制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，坚持以人民健康为中心，以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标，着力构建有序的就医和诊疗新格局，提高县域住院就诊率，坚决维护医保基金安全，提升群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

加强低收入人口就医服务管理，引导群众合理有序就医，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现特困供养人员、低保对象、监测户、低保边缘户等低收入人口（以下简称低收入人口）“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的目标，2025年末不低于75%，2026年末不低于80%。到2026年末，力争全镇低收入人口县域就诊率不低于85%，医保基金县内使用率不低于60%，总住院率控制在舒城县平均水平以下。

三、主要任务

（一）加强政策宣传

充分利用线上线下多种渠道开展形式多样的政策宣传活动，广泛宣传《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》、《六安市加强参保人员就医服务管理若干举措》、《六安市参保人员就医服务管理十问十答》等医保政策，引导群众科学合理、有序就医，减轻参保人员就医负担。

（二）提升2026年度参保率

提前布局2026年度城乡居民参保工作，抢先做好低收入人口的参保工作，按政策实施特困供养人员、低保对象、监测户等低收入人口分类资助参保；强化部门间工作衔接，及时做好动态调整人员信息传递和身份标识工作，实现政策规定范围内低收入人口“应保尽保”。

（三）促进有序就医

1.建立包保机制。建立由乡镇、村（社区）干部和乡、村医务人员组成的“1+1+1”医疗保障和健康服务团队，对全镇所有低收入人口就医服务实行网格化管理，确保每名低收入人口由一名乡镇干部、一名村（社区）干部和一名医务人员组成的“服务团队”进行包保。各村（社区）要建立低收入人口就医服务包保“联系卡”制度，将标有包保联系人姓名、联系方式等信息的“联系卡”发放到每户低收入人口家中，为低收入人口就医服务提供方便。

2.开展跟踪服务。服务团队要定期开展上门随访，通过上门“人人查、户户访”、对外出人员采取电话联系等方式，掌握其基本信息，全面摸清辖区低收入人口的基本情况、健康状况、所患病种、就医去向、医疗费用等。对有就医需求的提出合理化就诊意见。

（1）入户随访，分类识别。通过“一看、二问、三识别、四监测”，对辖区内低收入人口全面开展随访。

“一看”是看低收入人口精神面貌、人居环境、家庭状况和病历诊断资料等。

“二问”是问低收入人口健康状况、既往病史、相关治疗用药情况和治疗效果等。

“三识别”是通过“一看”“二问”将低收入人口识别为一般管理类、重点关注类、重点管理类三类人群。一般管理类对象主要为身体素质较好的健康人群，以及患有普通慢病且病情稳定，通过门诊治疗、规范服药就能有效控制的患者，服务团队每季度一次随访；重点关注类对象主要为镇卫生院可以维持治疗的常见病、多发病患者，服务团队每两月一次随访；重点管理类对象主要为镇卫生院无法诊断、治疗的疾病患者，服务团队每月一次随访。

“四监测”是对低收入人口血压、血糖、心率等基本健康指征，通过随访适时开展监测。

（2）强化宣讲，分类指导。积极开展政策宣讲、跟踪服务，以及算好明白账、讲清楚身边例子等方式，全面落实低收入人口合理诊疗、就近就医，减轻低收入人口就医负担。一般管理类人群：通过健康知识宣传，增强自我保健能力，预防疾病发生；对患有疾病的通过指导合理用药，改变不良生活方式，从而将病情控制在理想水平，减少并发症的发生与发展。重点关注类人群：通过慢特病精细化管理、家庭医生签约服务等政策宣讲、跟踪服务等，减少并发症的发生，降低住院人次，引导患者有序就医。重点管理类人群：对正在县内治疗的患者给予日常用药指导，保障患者能继续留县治疗；对于在县外治疗的患者，县内有治疗能力的，服务团队做好宣讲和跟踪服务；对居家康复或用药治疗的，做好定期随访。

（3）健全机制，有序就医。对低收入人口普通疾病、门诊“两病”首选在居住地村卫生室（社区卫生服务站）就诊。村卫生室（社区卫生服务站）不能治疗或需住院的患者，优先到镇卫生院就诊；确需转诊的，及时联系安排转诊到县级医院；超出县级医院诊治范围和能力的，由县级医院按规定转往上级医疗机构。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由上级医疗机构及时转回县级医院、或由县级医院及时转回镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）进行诊疗。对同一疾病县域内连续治疗的住院患者，规范上转县级医疗机构的只收取起付线差额部分，下转病人住院不再收取起付线费用。

（4）全面记录、动态管理。根据随访情况，全面做好低收入人口的健康状况、疾病情况、治疗情况、服务情况等记录，并按要求建立分类管理台账。根据随访记录情况对台账信息动态调整，以便及时准确为低收入人员就医诊疗提供服务保障。

3.定期分析研判。镇将组建工作专班，进一步规范低收入人口认定及动态管理工作，定期对我镇低收入人口总住院率、县域内就诊率、县外就诊率等主要指标进行分析，尤其是对县内有能力治疗的外出就医患者情况进行深度分析，查明原因，及时反馈至各村（社区），并提出工作建议。

（四）规范医疗待遇

严格执行省、市有关异地就医医保待遇政策。从2024年9月1日起，对医院建议转诊和其他方式前往（转往）市属医疗机构、市外省内和省外异地就医的（含门诊慢特病），在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇；未按规定转往市外异地就医发生的医疗费用，在执行上述降低报销比例的基础上，原则上不享受医疗救助。

（五）提升保障能力

加强村卫生室（社区卫生服务站）能力建设，配齐常用药品、保障“两病”和慢特病用药。持续提升镇卫生院（社区卫生服务中心）业务技术水平和管理运行能力，发挥镇卫生院在分级诊疗中的枢纽作用。

四、工作步骤（启动阶段）

（一）动员部署阶段（7月21日前）

制定工作方案，及时召开全镇低收入人口就医服务管理工作推进会，开展业务培训，进行政策宣传。

（二）规范低收入人口认定及复核阶段（7月22日—7月31日）

严格控制低保户、低保边缘户、特困供养人员和监测户的准入门槛，对理由不充分的对象坚决不让进入。对已认定的低收入人口，要逐户逐人过筛子，挤水份，确保低收入人口身份准确，经得起各级纪检部门专项巡查和信访调查。

（三）常态化推进阶段

从2025年8月1日起，“1+1+1”包保团队要对重点管理对象、重点关注对象、一般管理对象分别严格按照一个月、两个月、一个季度一次的要求，常态化开展跟踪随访服务。镇专班领导小组将每月通报各村（社区）低收入人口县外就医人员掌握率。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立干汊河镇低收入人口就医服务管理工作组。工作组要做好全镇低收入人口就医服务管理工作的统筹协调，建立专班成员单位信息共享平台，每月召开一次专班工作会议，通报工作进度，研究解决突出问题。定期对各村（社区）及成员单位工作落实情况进行督查。

（二）加强联动协调。各村（社区）要以低收入人口就医服务管理为抓手，实行网格化跟踪服务，组织包村镇干、村（社区）包片干部和村医做好定期随访，加强健康指导，摸排就医去向，指导就医路径。要充分认识做好低收入人口就医服务管理工作的重要性和紧迫性，认真制定工作方案，明确任务分工，压紧压实服务团队包保责任，切实发挥组织动员和宣传服务优势，引导群众就近就医、合理诊疗。

（三）坚持考核问效。将低收入人口就医服务管理工作纳入镇委、镇政府对村（社区）重点工作年度考核奖惩，考核结果与年度绩效考核挂钩。

附件：

1.干汊河镇低收入人口就医服务管理工作组名单

2.干汊河镇低收入人口就医服务管理工作职责

干汊河镇人民政府

2025年7月17日 

附件1：

干汊河镇低收入人口就医服务管理

工作组名单

为进一步规范我镇低收入人口县外就医行为，保障医保基金运行安全，建立健全我镇低收入人口县外就医协同保障机制，有力统筹推进全镇低收入人口县外就医服务工作，经研究，决定成立干汊河镇低收入人口就医服务管理工作组。组成人员名单如下：

组  长：周  波   党委副书记、镇长

副组长：王  敏   副镇长

吴晓磊   纪委书记

汤文生   一级主任科员

程真凯   中心卫生院院长

主  任：章玉炳   便民服务中心主任

蒋忠健   纪委副书记

副主任：祝平锋   民政助理员

巢圣榉   乡村振兴服务中心负责人

成  员：朱宏银   卫生院医保办主任

秦小芳   镇医保工作专员

王金柱   大院村村民委员会主任

宋德宁   绕山村村民委员会主任

张永生   新陶村村民委员会主任

朱万艳   韩湾村村民委员会主任

宋功成   顺河村村民委员会主任

胡学柱   乌羊村村民委员会主任

秦  勇   西宕村村民委员会主任

王  红   瑜城村村民委员会主任

尤守付   九龙塘村村民委员会主任

徐修宝   七门堰村村民委员会主任

周圣明   洪宕村村民委员会主任

陈同林   莲墩村村民委员会主任

鲍帮文   龙山村村民委员会主任

汤国传   靠山村村民委员会主任

石春根   朝阳村村民委员会主任

王帮静   严冲村村民委员会主任

郭建义   春塘村村民委员会主任

祝  波   泉堰村村民委员会主任

袁增胜   复元村村民委员会主任

俞  鹏   正安村村民委员会主任

常  琳   汉寿社区委员会主任

工作组下设专班办公室，办公室主任由汤文生同志兼任，副主任由章玉炳同志兼任，负责办公室日常工作开展。

一、分工如下

周波同志负责统筹协调全镇低收入人口县外就医重大事项；汤文生、王敏两位同志负责低收入人口认定、动态管理工作及政策落实；吴晓磊同志负责监督检查；程真凯同志负责指导低收入人口转诊对接工作及提供镇外就医医疗机构信息；章玉炳同志负责日常协调、督导检查；秦小芳同志负责低收入人口镇外就医数据汇总和上报；各村（社区）主任负责建立辖区内低收入人口镇外就医服务台账，实行动态更新，每月负责辖区内低收入人口县外就医去向等数据上报工作。

二、工作机制

定期会议机制：每月召开一次专班工作会议，通报工作进度，研究解决突出问题。

信息共享机制：建立专班成员单位信息共享平台（微信群），定期互通低收入人口县外就医数据、报销结算情况等，确保数据互通。

督查督办机制：专班定期对各村（社区）及成员单位工作落实情况进行督查，对县外就医掌握率低于全镇平均进度的村（社区）进行督办

考核评估机制：将低收入人口县外就医服务工作纳入村（社区）年度考核，考核结果作为评优评先依据。

三、工作要求

各成员单位要高度重视低收入人口就医服务管理工作，切实加强组织领导，明确专人负责，确保各项工作顺利推进。

各单位要密切配合、通力协作，形成工作合力，共同解决低收入人口县外就医工作中的实际困难。

专班办公室要加强统筹协调和督促检查，及时掌握工作动态，确保领导组各项决策部署有效落实。

附件2：

干汊河镇低收入人口就医服务管理

工  作  职  责

一、镇工作专班

（一）近期工作

对拟申请纳入低收入人口的低保户、低保边缘户和特困供养人员，进村入户上门核实；对目前在册的低收入人口，有针对性开展上门核实，发现有疑问和理由不充分的，及时上报镇有关部门清理清退；选择部分村开展对低收入人口上门走访，了解各村（社区）对这项工作的开展情况，低收入人口对医保政策的知晓情况。

（二）常态化工作

开展对低收入人口申请前和申请后的核查、比对，对村卫生室和村服务团队工作开展情况的督查。

二、包村镇干

配合做好所包村的低收入人口就医服务管理工作。每月5日前，召集村两委和村室医生对低收入人口开展一次全面的随访，开展政策宣传、询问健康需求和县外就医去向。随访时要善于发现问题，对不符合低收入人口认定条件或类别不精准的，要向镇工作专班反馈，及时纠正。随访要做到常态化、长效化。

三、村两委干部

（一）近期工作

1.主要是对现有在册的低收入人口包括特困供养人员、低保户、低保边缘户和脱贫监测户对照标准进行逐组逐户逐人排查，重新认定。对不符合条件或享受低收入人口理由不充分的，要及时清退，并按归口管理上报到民政办和乡村振兴服务中心办理清退手续。

2.本月（7月）内集中时间上门开展医保政策宣讲和入户随访，了解低收入人口家庭实际情况。

（二）常态化工作

1.凡进入低收入人口管理范围，包括特困供养人员、低保户、低保边缘户和脱贫监测户，村级要严格把关，初审结束后报镇民政办或乡村振兴服务中心，由镇工作专班入户核实上报镇相关会议审批。

2.常态化开展对低收入人口的政策宣传和随访服务。

3.每月5日前，对低收入人口县外就医信息进行收集上报。

4.低收入人口动态调整后，要及时将就医联系卡张贴到户，方便他们联系就医。

四、卫生院

（一）加强对村卫生室日常管理，严禁私采药品和违规收费。指导村室医生规范开展诊疗服务，做实家庭医生签约履约服务。

（二）把开展对低收入人口入户随访作为村室医生的一项重要工作，每月要督促提醒。

（三）卫生院服务团队每月到村室督导一次低收入人口就医服务管理情况，并随机走访和抽查低收入人口对政策的知晓情况，发现问题及时纠正。

（一）近期工作

1.对本村现有在册的低收入人口对照标准要重新认定管理类别，使重点管理、重点关注、一般管理三种对象更精准、服务更有效。

2.与村两委一道，入户开展政策宣传和随访服务。

（二）常态化工作

1.根据低收入人口动态调整结果，要及时进行类别认定，实施精准服务。

2.围绕“基层首诊”和“小病不出村”的目标要求，全方位向群众特别是低收入人口宣讲医保政策，想方设法为群众排忧解难，让群众信任你，生病时主动联系你。

3.要经常深入到低收入人口家中了解情况，善于与他们交朋友，及时为他们提供一些力所能及的帮助。

4.要规范村卫生室管理，严禁私采药品，违规收费。努力提高业务水平，让群众在村卫生室就能享受到医保优惠政策，及时为低收入人口办理转诊手续。