【政策标准】健康脱贫兜底工程资金管理办法

（一）保障对象。保障对象为县扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。

（二）保障政策。贫困人口在省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊费用合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

（三）分配标准。“351”健康脱贫工程由市县政府承担兜底保障责任。设立健康脱贫医疗专项补助资金，由县财政安排资金和省、市财政补助资金以及居民医疗保险基金组成。2018年，县财政按贫困人口每人每年200元标准安排，市财政按100元标准补助，省财政根据各地贫困人口规模、就诊人次等因素给予补助。资金运行中出现缺口的，由县财政和同级医疗保险基金按50%分担。鼓励探索运用商业保险工具支持健康脱贫工程。

（四）资金结算

1、贫困人口医药费用“一站式”结算。贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

2、机构垫付医保费用定期结算。医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至医保管理经办机构。医保管理经办机构通知当地大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，大病保险承办单位及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

三、保障措施

（一）明确部门职责。扶贫部门负责贫困人口申报审核审批；人力资源社会保障部门负责贫困人口城乡居民医保申报审核确认和“351”兜底保障费用申报审核审批；民政部门负责医疗救助申报审核审批；财政部门负责资金的筹集保障和监督检查。

（二）强化监督考核。建立健全绩效考评机制，加大对健康脱贫兜底保障工作的督促检查力度。健全责任追究机制，对挤占、挪用、套取资金等违规违纪违法行为的，按规定严肃处理。加快推进健康脱贫资金智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高监管水平。

（三）健全控费机制。推进医保支付方式改革，推行临床路径管理与按病种付费；规范医疗机构诊疗行为及费用管理，因患者及其家属个人行为导致过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，健康脱贫医疗专项补助资金不予支付。

（四）加强宣传引导。各部门要广泛宣传、准确解读健康脱贫医疗兜底保障相关政策，提高群众知晓率。对不在建档立卡范围内的农村低保对象、特困人员，各地可统筹使用相关扶贫开发政策实施保障。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

 “180”工程：

分配标准：

贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本医保报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。合规费用的界定按医保相关规定执行。因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的门诊医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的门诊医药费用，由医疗机构承担。

运行方式

“180”补充医保由基本医保经办机构经办，纳入贫困人口综合医保“一站式”结算范围，实行省内就诊即时结报。依托于基本医保的“一站式”结算信息系统，实现“三保障一兜底一补充”同步精准核算结报，方便贫困患者看病就医。

资金管理

实现“180”补充医保，坚持政府主导、创新机制、分级负责，所需资金由省与市县政府共同承担，县政府承担兜底保障责任。根据六人社秘〔2017〕204号《关于建立“180”补充医保专项资金的通知》精神，2018年县“180”补充医保专项资金要单独列账，专款专用，封闭运行。除接受省补助资金外，从市、县政府筹集的健康脱贫专项补助资金切块划入，比例为20%。

有关要求

（一）落实责任，细化措施。“180”补充医保是实施健康脱贫工程的重要内容，各单位要按照要求建立政府主导、部门协同的工作机制，人力资源社会保障、卫生计生、财政、民政、扶贫等部门分工负责、合力攻坚，细化方案措施，确保“180”补充医保政策精准落地。要采取切实可行措施，逐步解决贫困慢性病患者用药报销不便捷问题。

（二）宣传引导，规范诊疗。各单位要结合实际，以群众喜闻乐见形式做好健康脱贫“三保障一兜底一补充”综合医保政策宣传工作，提高群众知晓率，引导贫困慢性病患者科学合理就医、合理用药，严格控制不合理医药费用。

   （三）强化考核，推动落实。要坚持目标导向，建立健全项目绩效考评机制，细化完善绩效考评办法，强化日常监督和年度考核，确保各项重点任务扎实推进、取得实效，造福贫困人口慢性病患者。各单位“180”补充医保政策实施情况要及时向市有关部门报告。