补偿范围和标准

第五章 补偿范围和标准
第二十二条 舒城县新型农村合作医疗基金分配实行医疗统筹基金加风险基金原则。医疗统筹基金补偿实行住院统筹补偿（含住院分娩定额补偿）、门诊统筹补偿（含门诊医疗补偿、普通指定慢性病、特殊指定慢性病补偿）模式。住院统筹基金和门诊统筹基金占基金总额的90%，风险基金占基金总额的10%。
第二十三条 门诊统筹基金来源于基金提取风险金以后，按20%比例切块的基金。
门诊统筹补偿基金实行定点医疗机构垫付制。补偿基金按乡镇进行“总额包干、分期支付、按比例补偿、绩效考核”的方式支付医疗机构。超支由乡镇、村医疗机构按门诊服务量分摊。
第二十四条 门诊统筹费用补偿不设起付线，按比例给予补偿。单次门诊费用补偿比例为35%，单次补偿最高限额为10元，以户为单位全年门诊补偿费用累计不超过该户参合个人缴费总额。门诊统筹补偿办法由县新农合管理机构另行制订。
第二十五条 普通指定慢性病实行门诊就医。普通指定慢性病包括：⑴高血压（Ⅲ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶冠心病（心肌梗塞）；⑷脑出血及脑梗塞恢复期；⑸慢性阻塞性肺气肿及肺心病；⑹慢性活动性肝炎；⑺肝硬化失代偿期；⑻慢性肾炎；⑼饮食控制无效的糖尿病；⑽甲状腺功能亢进（减退）；⑾癫痫；⑿肝豆状核变性；⒀帕金森氏病；⒁类风湿性关节炎；⒂重症肌无力；⒃系统性红斑狼疮；⒄慢性盆腔炎及附件炎。
普通指定慢性病应经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定，发给《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》。
普通指定慢性病鉴定应遵照《舒城县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行（另行制定）。
第二十六条 普通指定慢性病门诊医疗费用不设起付线，补偿比例为50%，累计每人每年补偿最高限额为2500元。
第二十七条 特殊指定慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。
特殊指定慢性病包括以下病症：⑴再生障碍性贫血；⑵白血病；⑶血友病；⑷精神分裂症；⑸恶性肿瘤放化疗；⑹慢性肾功能不全透析治疗；⑺器官移植抗排治疗；⑻心脏换瓣膜术后；⑼血管支架植入术后；⑽计划生育手术并发症。
特殊指定慢性病应经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定，发给《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》。计划生育手术并发症，认定由县计生部门会同县新农合管理机构共同认定。
特殊指定慢性病鉴定应遵照《舒城县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
上述普通指定慢性病和特殊指定慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。具体按照《舒城县新型农村合作医疗慢性病基本治疗方案》执行，《舒城新型农村合作医疗慢性病基本治疗方案》由县新型农村合作医疗管理机构另行制定。
第二十八条 参合人员在定点医疗机构住院时，所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的医疗费用，按以下标准进行补偿：

（一）住院医疗费用实行分段累计补偿，每人每年最高限额为8万元。
（二）起付线为乡镇级100元，县级300元，县外协议医疗机构（原则上为三级医院或二级专科医院）500元，县外非协议医疗机构起付线为600元。对五保户不设起付线，起付线以下个人自付。
一年内多次住院，多次计算住院的起付线,下级医疗机构转诊上级医疗机构，起付线就高不就低。上级医疗机构转诊下级医疗机构，起付线就低不就高。
（三）在乡镇级定点协议医疗机构（或一级医院）、县级定点协议医疗机构（或二级医院）、县外协  议定点医疗机构（原则上指三级医院或二级专科医院）、县外(省内)非协议定点医疗机构（原则上指三级医院）的住院补偿比例如下：

定点医疗机构住院医疗费用分段补偿标准        表1
乡镇协议卫生院（或一级医院） 县级协议医院（或二级医院） 县外协议医院（原则上指三级医院或二级专科医院） 县外（省内）非协议医院（原则上指三级医院或二级专科医院）
起付线 100元 300元 500元 600元
起付线以上 至300元 35% 至700元 35% 至1000元 35% 至1000元 30%
300元以上 75% 700元以上 65% 1000至1万元 55% 1000至1万元 50%
1万元以上 65% 1万元以上 60%
注：“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。

县外（省内）非协议定点医疗机构的补偿比例相应低5个百分点计算。
（四）住院分娩实行定额补偿：每人次定额补助300元。产后并发症、合并症按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
（五）县外住院治疗实行保底补偿。在县外医疗机构住院治疗且医疗费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。即在按补偿方案测算后，如果参合人实际补偿金额与医疗总费用之比低于30%比例，则按照保底补偿比例给予补偿，但仍然扣除起付线金额。对不同额度的住院医疗费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

      县外住院医疗费用分段保底补偿标准          表2  
 费用段 5万元以下部分 5-10万元段   10万元以上部分
保底补偿比例    30%    40%      50%
注：一年内多次住院者，可累计其住院医疗费用，对应上述分段比例，先扣除每次住院的起付线金额，再计算“保底补偿”金额。

第二十九条 住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。住院特殊检查、特殊治疗费用范围是指CT、心脏及血管造影X线机、单光子发射电子计算机扫描装置、彩色多普勒仪、高压氧舱、体外震波碎石、血液透析、器官移植、安装心脏起搏器等医疗项目发生的费用。具体执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（皖卫农[2006]128号）》。
第三十条 参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用（入院前3天内）纳入当次住院医疗费用一并计算。在住院期间因病情需要到上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医疗费用给予补偿。
第三十一条 筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，比照“产后并发症、合并症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医疗费用不予补偿。
第三十二条 鼓励开展中医中药治疗。定点医疗机构全部使用中药和中医诊疗项目，在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。但属于《国家基本药物目录》范围内的中药不再执行“国家基本药物”补偿比例提高部分。
第三十三条 参合农民因遭受意外伤害而住院，能够明确认定有他方责任，则不予补偿；能够明确认定无他方责任，原则上应给予补偿；如无法认定有无他方责任，其可补偿费用的部分，先扣除起付线金额，再按30%的比例给予补偿，最高补偿限额1万元。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的医疗费用，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。意外伤害他方责任认定规定由县新农合管理机构另行制定。
第三十四条 参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联[2009]4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘[2009]615号）执行。
第三十五条 特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”。具体救助办法，由县民政、卫生、财政等部门另文规定。