舒城县新型农村合作医疗实施办法

舒城县新型农村合作医疗实施办法

第一章  总 则
第一条 为完善新型农村合作医疗制度，帮助农民抵御重大疾病，减轻农民医疗负担，保障农民健康。根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发[2009]17号）,省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业委员会《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农[2009]83号）,《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2010版）》（皖卫农[2009]94号）精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 全县农民医疗实行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 本办法适用于参合农民、新型农村合作医疗管理机构以及新型农村合作医疗定点医疗机构。
第四条 县人民政府负责全县新型农村合作医疗的组织实施工作；县卫生行政部门主管全县新型农村合作医疗工作；县新型农村合作医疗管理中心负责全县新型农村合作医疗具体工作；财政、民政、农业等有关部门依据职责积极配合开展新型农村合作医疗工作。
第五条 实施新型农村合作医疗制度应遵循：县级统筹的原则，农民自愿参加新型农村合作医疗（以下简称参合）的原则，多方筹资，合理负担的原则和以收定支、保障适度的原则。
第六条 新型农村合作医疗实行定点医疗服务、基本药物目录管理以及基本诊疗项目与医疗服务设施制度。
定点医疗机构管理执行《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（皖卫农[2009]77号）。
基本药物目录执行《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版）》（皖卫农[2007]92号）（以下简称《新农合药品目录》）。目录内的药物均纳入新农合补偿范围。“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用补偿比例适当提高。
基本诊疗项目与医疗服务设施项目执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（皖卫农[2006]128号）》。
前款规定，如有调整，由县新农合管理机构负责通知。
第七条 参合者患病就医，应在定点医疗机构就治，方可享受新型农村合作医疗补偿待遇。非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得享受新型农村合作医疗补偿待遇。

第二章  组织和保障
第八条 将新型农村合作医疗纳入全县社会经济发展总体规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和社会主义新农村建设的重要内容之一。
每年应根据上一年度参合人数，预算专项办公经费，保障县新型农村合作医疗工作正常运行。
第九条 县新型农村合作医疗管理委员会是全县实施新型农村合作医疗制度领导机构，主要职责：
（一）督促政府各部门和乡镇人民政府履行各自职责。
（二）负责督促政府落实新型农村合作医疗基金筹集。
（三）保障新型农村合作医疗基金安全。
（四）定期向县人民政府或人大常委会报告新型农村合作医疗实施情况。
（五）监督和审查新型农村合作医疗各项管理制度执行情况。
第十条 县卫生行政部门是新型农村合作医疗主管机构，主要职责：
（一）贯彻落实国家、省、市、县关于新型农村合作医疗政策规定，制定新型农村合作医疗实施办法。
（二）查处重大违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
（三）定期向新型农村合作医疗管理委员会报告新型农村合作医疗工作情况。
第十一条 舒城县新型农村合作医疗管理中心主要职责:
（一）负责新型农村合作医疗日常管理工作。
（二）编制新型农村合作医疗基金预决算。
（三）负责新型农村合作医疗基金专户管理和支付工作。
（四）负责定点医疗机构资格管理工作。
（五）及时研究和解决新型农村合作医疗运行中存在的问题。
（六）检查医疗机构新型农村合作医疗服务行为和执行规章制度情况，及时纠正违规行为。
（七）完成上级部门交付的管理工作。
第十二条 乡镇人民政府负责本乡镇新型农村合作医疗实施工作，主要职责：
（一）成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会和办公室。
（二）负责宣传新型农村合作医疗政策规定，组织发动农民积极参加新型农村合作医疗。
（三）负责收缴农民参合费用。
（四）指导村民委员会做好新型农村合作医疗日常工作。
（五）做好参合人员基础资料收集、统计报表的编报、新农合信息公示工作。
（六）办理参合人员住院医疗费用的补偿和结算手续。
（七）收集与反馈农民对新型农村合作医疗管理的意见和建议。
第十三条 村成立新型农村合作医疗管理组（简称村新农合组），由村支书或村主任任组长，村文书和有代表性且具有参与能力的村民代表组成。主要职责：
（一）引导、组织、动员农户自觉参加新型农村合作医疗。
（二）与乡镇共同负责筹集农民参合基金，并对参合农民进行登记、造册、汇总，并及时上报。
（三）负责对参合农民医疗费补偿情况进行公示。
（四）收集参合农民的意见和建议，并及时向乡镇反馈。

第三章 参合对象及其权利和义务
第十四条 全县范围内农业户口居民、务工农民、失地农民、开发区（度假区）的农民、虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，均可以户为单位参合。农业户籍的学生应随家长一起参合。鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合基金。
第十五条  参合者享有的权利：
（一）自主选择县内定点医疗机构就医权利。
（二）享受规定的住院医疗费用报销补偿权利。
（三）监督新型农村合作医疗基金的使用和管理权利。
（四）享有对新型农村合作医疗的管理提出意见和建议的权利。
（五）检举新型农村合作医疗制度实施中的弄虚作假、冒名顶替等违规行为。
第十六条 参合者应履行的义务：
（一）遵守新型农村合作医疗实施办法和规定。
（二）按时缴纳参加新型农村合作医疗基金。
（三）妥善保管《舒城县新型农村合作医疗就诊证》、《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》等相关证件，不得转借、出让或涂改。
（四）不得作假、涂改、伪造医疗费用收据、病历、处方等。

第四章 基金筹集和管理
第十七条 新型农村合作医疗制度实行农民个人缴费、政府资助、集体扶持和社会多方捐助相结合的筹资机制，每人每年筹集基金150元。其基金来源：
（一）农民每人每年缴费30元。
（二）省、县人民政府财政资助参合者每人每年60元。
（三）中央财政资助参合者每人每年60元。
（四）企事业单位、社会团体和个人捐助。
（五）合作医疗基金利息收入。
全县五保户应当缴纳的参合基金，由民政部门统一安排缴纳。
前款规定的基金标准，国家若有调整的，由县人民政府另行文通知。
第十八条 新型农村合作医疗的运行以年为周期（每年的1月1日～12月31日），基金每年筹集一次，次年有效即次年的1月1日～12月31日。基金筹集时间为每年10月20日～11月30日。逾期不缴视为放弃，缴纳后中途不退。
第十九条 农民应以户为单位，全体成员参合。续参合者参合时应带上《舒城县新型农村合作医疗就诊证》和《居民户口簿》就可参合。新参合者参合时应带上《居民户口簿》、《居民身份证》到户籍所在地参合，办理《舒城县新型农村合作医疗就诊证》。
第二十条 参合农户在缴纳参合基金时，乡镇筹资收缴机构应开据财政部门统一印制的专用票据，并在票据上记录参合人真实姓名和缴纳参合基金等参合缴费信息，同时发放《舒城县新型农村合作医疗就诊证》，在规定时间内完成上报符合新型农村合作医疗制度要求的电子信息参合表和纸质参合表。
第二十一条 新型农村合作医疗基金实行全县统一管理，收支分离，以收定支，收支平衡，保障适度，封闭运行的原则管理。基金实行专户储存，管用分开。农民缴纳参合基金，收缴组织应在规定时间内上缴到县新型农村合作医疗基金收入专户。县财政部门应在商业银行为县新型农村合作医疗管理中心设立新型农村合作医疗基金收入专户；县新型农村合作医疗管理中心设立基金支出专户。

第五章 补偿范围和标准
第二十二条 舒城县新型农村合作医疗基金分配实行医疗统筹基金加风险基金原则。医疗统筹基金补偿实行住院统筹补偿（含住院分娩定额补偿）、门诊统筹补偿（含门诊医疗补偿、普通指定慢性病、特殊指定慢性病补偿）模式。住院统筹基金和门诊统筹基金占基金总额的90%，风险基金占基金总额的10%。
第二十三条 门诊统筹基金来源于基金提取风险金以后，按20%比例切块的基金。
门诊统筹补偿基金实行定点医疗机构垫付制。补偿基金按乡镇进行“总额包干、分期支付、按比例补偿、绩效考核”的方式支付医疗机构。超支由乡镇、村医疗机构按门诊服务量分摊。
第二十四条 门诊统筹费用补偿不设起付线，按比例给予补偿。单次门诊费用补偿比例为35%，单次补偿最高限额为10元，以户为单位全年门诊补偿费用累计不超过该户参合个人缴费总额。门诊统筹补偿办法由县新农合管理机构另行制订。
第二十五条 普通指定慢性病实行门诊就医。普通指定慢性病包括：⑴高血压（Ⅲ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶冠心病（心肌梗塞）；⑷脑出血及脑梗塞恢复期；⑸慢性阻塞性肺气肿及肺心病；⑹慢性活动性肝炎；⑺肝硬化失代偿期；⑻慢性肾炎；⑼饮食控制无效的糖尿病；⑽甲状腺功能亢进（减退）；⑾癫痫；⑿肝豆状核变性；⒀帕金森氏病；⒁类风湿性关节炎；⒂重症肌无力；⒃系统性红斑狼疮；⒄慢性盆腔炎及附件炎。
普通指定慢性病应经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定，发给《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》。
普通指定慢性病鉴定应遵照《舒城县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行（另行制定）。
第二十六条 普通指定慢性病门诊医疗费用不设起付线，补偿比例为50%，累计每人每年补偿最高限额为2500元。
第二十七条 特殊指定慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。
特殊指定慢性病包括以下病症：⑴再生障碍性贫血；⑵白血病；⑶血友病；⑷精神分裂症；⑸恶性肿瘤放化疗；⑹慢性肾功能不全透析治疗；⑺器官移植抗排治疗；⑻心脏换瓣膜术后；⑼血管支架植入术后；⑽计划生育手术并发症。
特殊指定慢性病应经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定，发给《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》。计划生育手术并发症，认定由县计生部门会同县新农合管理机构共同认定。
特殊指定慢性病鉴定应遵照《舒城县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
上述普通指定慢性病和特殊指定慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。具体按照《舒城县新型农村合作医疗慢性病基本治疗方案》执行，《舒城新型农村合作医疗慢性病基本治疗方案》由县新型农村合作医疗管理机构另行制定。
第二十八条 参合人员在定点医疗机构住院时，所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的医疗费用，按以下标准进行补偿：

（一）住院医疗费用实行分段累计补偿，每人每年最高限额为8万元。
（二）起付线为乡镇级100元，县级300元，县外协议医疗机构（原则上为三级医院或二级专科医院）500元，县外非协议医疗机构起付线为600元。对五保户不设起付线，起付线以下个人自付。
一年内多次住院，多次计算住院的起付线,下级医疗机构转诊上级医疗机构，起付线就高不就低。上级医疗机构转诊下级医疗机构，起付线就低不就高。
（三）在乡镇级定点协议医疗机构（或一级医院）、县级定点协议医疗机构（或二级医院）、县外协  议定点医疗机构（原则上指三级医院或二级专科医院）、县外(省内)非协议定点医疗机构（原则上指三级医院）的住院补偿比例如下：

定点医疗机构住院医疗费用分段补偿标准        表1
乡镇协议卫生院（或一级医院） 县级协议医院（或二级医院） 县外协议医院（原则上指三级医院或二级专科医院） 县外（省内）非协议医院（原则上指三级医院或二级专科医院）
起付线 100元 300元 500元 600元
起付线以上 至300元 35% 至700元 35% 至1000元 35% 至1000元 30%
300元以上 75% 700元以上 65% 1000至1万元 55% 1000至1万元 50%
1万元以上 65% 1万元以上 60%
注：“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。

县外（省内）非协议定点医疗机构的补偿比例相应低5个百分点计算。
（四）住院分娩实行定额补偿：每人次定额补助300元。产后并发症、合并症按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
（五）县外住院治疗实行保底补偿。在县外医疗机构住院治疗且医疗费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。即在按补偿方案测算后，如果参合人实际补偿金额与医疗总费用之比低于30%比例，则按照保底补偿比例给予补偿，但仍然扣除起付线金额。对不同额度的住院医疗费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

      县外住院医疗费用分段保底补偿标准          表2  
 费用段 5万元以下部分 5-10万元段   10万元以上部分
保底补偿比例    30%    40%      50%
注：一年内多次住院者，可累计其住院医疗费用，对应上述分段比例，先扣除每次住院的起付线金额，再计算“保底补偿”金额。

第二十九条 住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。住院特殊检查、特殊治疗费用范围是指CT、心脏及血管造影X线机、单光子发射电子计算机扫描装置、彩色多普勒仪、高压氧舱、体外震波碎石、血液透析、器官移植、安装心脏起搏器等医疗项目发生的费用。具体执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（皖卫农[2006]128号）》。
第三十条 参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用（入院前3天内）纳入当次住院医疗费用一并计算。在住院期间因病情需要到上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医疗费用给予补偿。
第三十一条 筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，比照“产后并发症、合并症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医疗费用不予补偿。
第三十二条 鼓励开展中医中药治疗。定点医疗机构全部使用中药和中医诊疗项目，在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。但属于《国家基本药物目录》范围内的中药不再执行“国家基本药物”补偿比例提高部分。
第三十三条 参合农民因遭受意外伤害而住院，能够明确认定有他方责任，则不予补偿；能够明确认定无他方责任，原则上应给予补偿；如无法认定有无他方责任，其可补偿费用的部分，先扣除起付线金额，再按30%的比例给予补偿，最高补偿限额1万元。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的医疗费用，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。意外伤害他方责任认定规定由县新农合管理机构另行制定。
第三十四条 参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联[2009]4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘[2009]615号）执行。
第三十五条 特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”。具体救助办法，由县民政、卫生、财政等部门另文规定。

第六章  医疗费用补偿
第三十六条 参合农民在县内定点医疗机构住院治疗，就诊时先自行缴纳医疗费用；出院时，由就诊医疗机构即时结算垫付补偿。
第三十七条 新型农村合作医疗基金补偿分予以支付、不予支付和支付部分费用。在计算医疗费用补偿时，第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按表1《定点医疗机构住院医疗费用分段补偿标准》的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”规定执行。具体规定见表2《县外住院医疗费用分段保底补偿标准》。
第三十八条 参合者在申领住院补偿时，应提供就诊医疗机构的出院小结（需加盖公章）、费用清单（需加盖公章）、住院原始发票、《舒城县新型农村合作医疗就诊证》和《身份证》复印件。
参合农民因遭受意外伤害而住院的，应提供就诊医疗机构的入院记录（需加盖公章）、出院小结（需加盖公章）、费用清单（需加盖公章）、住院原始发票、本人事实陈述材料及村民委员会和乡镇人民政府认定无他方责任的《舒城县新农合意外伤害病人责任认定书》、《舒城县新型农村合作医疗就诊证》和《身份证》复印件。
参合农民因第二十七条规定疾病发生的特殊指定慢性病门诊费用，应提供门诊病历、费用清单（需加盖公章）、门诊原始发票、《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》和《身份证》复印件。
住院分娩期间内新生儿因疾病住院费用的补偿手续以母亲姓名或新生儿姓名进行补偿，应提供就诊医疗机构的出院小结（需加盖公章）、费用清单（需加盖公章）、住院原始发票、《舒城县新型农村合作医疗就诊证》和母子关系证明及其母住院分娩的出院小结。
第三十九条 参合农民在县内定点医疗机构住院治疗的，凭第三十八条规定的补偿材料到就诊医疗机构新农合结算窗口办理补偿手续。定点医疗机构在审核时，对符合规定的费用一次性给予结清。在办理结算时，结算工作人员应在参合农民就诊证上记录结算信息，同时出具3份由受益人、经办人、审批人签名、计算机制作的《舒城县新型农村合作医疗住院医疗费用结算表》，一份参合人留存，一份报帐，一份记帐。经办医疗机构要提醒参合人将自己需要的相关材料及时复印留存。
第四十条 参合农民因病情确需到省内上级医疗机构检查、治疗的，由转诊医疗机构开具转诊证明书，治疗终结后，参合者凭所就诊医疗机构提供的第三十八条规定的材料和转诊证明到县新型农村合作医疗管理中心办理补偿手续。
第四十一条 参合农民因病确需到省外就医的，应由初诊医疗机构注册执业医师开具转诊单，并应当在省外三级以上医疗机构就医。治疗结束申请补偿时凭转诊证明书和所就诊医疗机构提供的第三十八条规定的材料到参合乡镇新型农村合作医疗管理办公室办理补偿手续，补偿比例按县外（省内）定点非协议医疗机构补偿标准下调5个百分点执行。
在省外务工参合者，因病应当在当地二级以上医疗机构就医，也可择期返回治疗。申请补偿时凭务工单位患病证明和所就诊医疗机构提供的第三十八条规定的材料到参合乡镇新型农村合作医疗管理办公室办理补偿手续，补偿比例按县外（省内）定点非协议医疗机构补偿标准下调5个百分点执行。
参合农民确因急诊急救在县外非定点一级医院住院治疗的，出院后可凭所就诊医疗机构提供的急诊证单和第三十八条规定的材料到参合乡镇新型农村合作医疗管理办公室申请办理补偿手续，补偿比例按县外非协议医疗机构补偿标准下调5个百分点执行。出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用不予补偿。
第四十二条 住院分娩医疗费用由定点医疗机构直接定额补偿，定点医疗机构每月凭《出生医学证明》或《生殖保健服务证》（或《生育证》）复印件、住院原始发票、出院记录，到县新型农村合作医疗管理中心结算费用。
第四十三条 指定慢性病门诊医疗费用实行半年结算制度。参合者凭《舒城县新型农村合作医疗慢性病就诊证》、《身份证》、门诊病历、门诊原始发票、专用处方或医疗费用清单等到乡镇新型农村合作医疗管理办公室直接结算。
第四十四条 对既参加合作医疗又参加商业保险的参合者，就诊机构应按规定给予补偿，除留存相关合作医疗补偿材料复印件外，还应附保险单或理赔单复印件。
参加商业保险者应先申请商业保险赔偿，后办理新农合补偿。
第四十五条 对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民，可享受两次补偿。但要求首先在新农合以发票原件办理补偿手续。
第四十六条 对垫付参合人的补偿费用的医疗机构，由垫付单位于每月5日前到县新农合管理中心报帐。报账时，应提交下列材料（详见协议书）。补偿证明材料和报表由县新型农村合作医疗管理中心根据需要增减。
第四十七条 新型农村合作医疗补偿费结算实行限时结算制度，年度医疗费用结算到本年度12月底，上年度12月份的医疗费用在下年度的1月底前核报，逾期不予受理。舒城县新农合补偿受理审核工作规定由舒城县新农合管理机构另行制定。


第七章  定点医疗机构及其医疗服务管理
第四十八条 实行定点医疗机构管理制度。定点医疗机构补偿服务实行级别和医疗服务方式相结合模式管理。不同级别和不同医疗服务方式补偿比例不同。定点医疗机构按级别可分为：
（一）村级医疗机构。
（二）乡镇级医疗机构（一级医院）。
（三）县级医疗机构（二级医院）。
（四）县以上医疗机构（三级以上医院）。
按医疗服务方式可分为门诊服务和住院服务两类服务。
（一）村级医疗机构只设置为门诊定点医疗机构。
（二）乡镇级医疗机构可以设置为门诊和住院定点医疗机构。
（三）县级及以上医疗机构只设置为住院定点医疗机构。
第四十九条 新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构应建立新型农村合作医疗计算机网络信息管理系统，定点医院的HIS必须与同级新农合平台联网运行，实现与县级新农合管理平台联网运行。县内定点医疗机构不能对接联网的，不得设置为定点医疗机构。
第五十条 实行定点医疗机构医疗服务协议管理制度。对具备新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，由县新型农村合作医疗管理中心与之签定医疗服务协议书，明确责任、权利和义务。服务协议有效期为1年（即从元月1日至12月31日）。
第五十一条 定点医疗机构应建立院内新农合管理组织制度，配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，对医护人员开展新农合相关管理知识和业务知识培训。
应在显著位置悬挂新农合定点医疗机构标牌，供参合农民识别。设置宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合管理规定与补偿规定，公示参合农民医疗费用补偿情况，公布参合农民就诊流程、报销流程和医疗收费标准。
第五十二条 在办理入院手续时及住院期间，首诊医务人员应核对参合人《舒城县新型农村合作医疗就诊证》、《身份证》，对住院者参合身份进行甄别、确认与登记，防止冒名顶替。
第五十三条 定点医疗机构应严格执行出、入院标准，根据诊疗科目、执业范围以及自身医疗服务能力，合理、合规收治参合农民，不得将不符合住院标准的参合农民收住院和挂床住院。
第五十四条 定点医疗机构应严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性。应主动为参合农民一次性提供第三十八条至第四十四条规定的补偿材料，不得向参合人员提供虚假发票和病历等补偿材料。
第五十五条 实行即时结报的定点医疗机构应设置新农合结报窗口，按照新农合补偿方案规定，安排专人核算参合农民应补偿的医疗费用。应在就诊、结算窗口设置意见箱，公布投诉举报电话号码，入、出院须知。对参合住院农民反映的问题和其他补偿重大问题，应及时安排专人调查，按相关规定认真处理。重大情况，应在6小时内上报县新农合管理中心。
第五十六条 本办法规定的实行即时结报的定点医疗机构应在参合农民出院当日结算与垫付参合农民医疗费用补偿。县内定点医疗机构不执行即时结算垫付的，不得设置为定点医疗机构。
第五十七条 定点医疗机构应积极配合与支持新农合管理机构核查参合农民住院情况与住院费用情况，主动提供各种原始医疗文书及相关资料，落实新农合管理规定和新农合管理机构提出的改正意见，收集、统计与按时上传报告参合农民有关就医、医疗服务和医疗费用等信息。
第五十八条 定点医疗机构应制定医疗费用控制措施。制定次均门诊费用、次均住院费用、补偿比例、出院者平均医疗费用、日均住院费用、药品费用比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费符合率等指标的控制标准，定期评估其控制情况。
上述标准由县新农合管理机构公布控制标准。
第五十九条 定点医疗机构严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》（以下简称《基本用药目录》）、《国家基本药物目录》和《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。患者目录外药品费用不得超过规定要求，以确保参合农民住院医疗费用得到充分补偿，使用《基本用药目录》以外药品和诊疗项目时，必须经患者（或家属）签字认可，同时注明“自费”字样。门诊一次带药控制在3日量内（指定慢性病除外），住院出院带药控制在5日量内。
定点医疗机构《基本用药目录》以外用药费用占药费的比重：村定点医疗机构不得使用《基本用药目录》目录外药品；乡镇定点医疗机构（一级医疗机构）不得超过5%；县级定点医疗机构（二级医疗机构）不得超过10%，省市级协议医疗机构（三级医疗机构）不得超过25%。
第六十条 定点医疗机构严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。
（一）治疗患者要严格遵守医疗操作规程，遵循因病施治、合理治疗的原则。不滥用药，不开大处方、人情方和“搭车药”，不滥开检查项目和重复检查。
（二）各种检查、治疗、用药必须有医嘱，做到检查有结果、治疗有记录、用药有处方。医嘱、处方、治疗等病历资料要与实际治疗相符。
（三）收费项目应符合物价、卫生部门《医疗服务价格》规定。
第六十一条 县新农合管理机构每年应对定点医疗机构信用进行评估，对信用度差的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格，并向社会公告。

第八章 监督管理
第六十二条 舒城县新型农村合作医疗管理中心负责全县新型农村合作医疗监督管理工作。
第六十三条 建立健全内部审计制度。县新型农村合作医疗管理中心应严格执行国家、省新型农村合作医疗基金管理制度和新型农村合作医疗基金会计制度。
第六十四条 建立合作医疗基金风险预警机制。县新农合中心应定期对基金使用医疗服务进行评价，基金使用一旦出现危险，应结合实际调整补偿方案。
第六十五条 建立咨询、投诉、举报与公示制度。公示栏设在乡镇人民政府、村民委员会和定点医疗机构。公示栏中应附举报（咨询）电话，实行群众监督和社会监督。公示地点为定点医疗机构、乡镇政府和村委会，有条件的可在政府部门网站上公示。
第六十六条 建立新农合信息报告制度。县新农合管理机构和定点医疗机构应按照国家、省有关规定定期报告信息。主要报告新农合统计基本信息和参合农民典型住院病例基本信息。
第六十七条 县新型农村合作医疗管理委员会，应组织有关部门和专家对全县新型农村合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查覆盖率，基金到位、补偿及参合者受益情况，农民的满意度等情况。每年应召开参合者代表大会，邀请人大、政协和社会团体代表参加，征求各方意见，确保新型农村合作医疗制度不断完善。

第九章  奖 惩
第六十八条 定点医疗机构违反第五十七条规定，给予责令改正；情节严重的，暂停至少1个月定点资格。
第六十九条 定点医疗机构违反第五十八条中的规定超标部分费用给予从补偿金中扣除，返还新农合基金专户，同时责令改正。
第七十条 定点医疗机构违反第五十九条规定超过规定的比例的目录外部分药费，给予从补偿金中扣除，返还新农合基金专户，同时责令改正。
第七十一条 定点医疗机构违反第五十三条、五十四条、第六十条规定应给予责令改正；有发生补偿费用的,除追回发生的费用外，应给予发生额的2倍扣款处理，同时责令改正。
第七十二条 参合人有下列行为之一者，除向其追回补偿金外，视其情节轻重，给予批评，直至取消享受当年参加合作医疗资格待遇；情节严重涉嫌犯罪的，移交司法机关处理:
（一）将本人新型农村合作医疗证转借给他人使用的。
（二）出具虚假医疗费票据、处方，或隐瞒意外伤害他方责任给予赔偿真实情况虚报冒领合作医疗补偿资金的。
（三）私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。
（四）其他违反新农合管理规定的行为。
第七十三条 新农合经办机构及其工作人员违反新农合规定，有下列情节之一的，情节轻微的，由县新农合管理机构责令改正、通报批评处理。拒不改正或情节严重者，由纪检监察等部门对直接责任人和相关责任人进行处理。
（一）虚报参合人数据，以获取通过工作考评的。
（二）从新农合基金中提取、列支人员经费、工作经费等。  
（三）编造、虚报、瞒报新农合统计信息。
（四）出具与新农合有关的虚假证明的。
（五）滞留、截留、挤占、挪用、贪污新农合基金。
（六）其他违反新农合政策规定的行为。
第七十四条 实行新型农村合作医疗工作责任管理制度。对新型农村合作医疗工作成绩突出的，县人民政府予以表彰和奖励。对新型农村合作医疗工作不力的单位和个人，县人民政府应给予责任追究。县新型农村合作医疗工作责任追究办法另行制定。

第十章  附 则
第七十五条 所有违规金额的扣除、追缴和罚款全部缴入县新农合基金专户。
第七十六条 本办法由县新农合管理机构负责解释。
第七十七条 本办法自2010年1月1日起试行。《舒城县新型农村合作医疗实施办法（试行）》（舒政办[2009]19号）停止执行。