舒城县南港镇贫困精神残疾人药费补助审批表

姓名

性别

残疾证号

经济状况

1.低保户□       2.家庭经济困难□

医保情况

1.城镇居民医疗保险□ 2.新型农村合作医疗□ 3.民政医疗救助 4.其他医疗保险□ 5.无医疗保险□

银行帐号或一卡通号

开户行：

帐号：

监护人姓名

与患者关系

联系电话

监护人

承诺

一、保证药费补助金按规定使用；

二、监护病情，督促病人按时服药、体检和复查；

三、自觉履行监护职责，接受社会各界监督。

监护人签名：      

年    月    日

乡镇(街道)

残联意见

（公章）

审核人：

年   月   日

县（市、区）残联审批

意见

                                （公章）

审核人：

年   月   日

序号

姓名

性别

残疾证号

监护人

姓 名

家庭住址

联系电话

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