重度残疾人家庭无障碍改造空样表

姓名

残疾证号

联系电话

功能障碍程度

家 庭 住 址

家庭主要成员姓名

身份证号码

关系

需要改造的部位或需添置的无障碍产品

1.

2.           

3.                   

4.

5.

需要改造的理由

申请人

    签名：                               年   月   日

村委会意见

                             年   月   日

乡（镇、街道）残联审核意见

                             年   月    日

县（市、区）残联审批意见

                             年   月    日                                                                 

1.残疾程度

类 别

多重□  肢体□  视力□  听力□  其他□

等 级

一级□ 二级□ 三级□ 四级□

功能障碍

程  度

高□  中□  低□

功能补偿方式

他人照料□    依赖辅具□    

2.家务参与度

能做的家务

做饭□  洗衣服□  其他：                        

不做家务原因

环境障碍□      身体障碍□    有人照料□    其他：                               

3.生活自主度

移动

环境障碍□      身体障碍□    缺乏辅具□

洗漱

环境障碍□      身体障碍□      

洗澡

环境障碍□      身体障碍□

入厕

环境障碍□      身体障碍□

就寝

环境障碍□      身体障碍□

4.社会参与度

出家门

屋前屋后□      居住小区□      周边集镇、街道□

不出家门

环境障碍□      身体障碍□       缺乏辅具□

信息交流

有障碍□（原因：                      ）   无障碍□        

评估得分

                                       评估员：            日期：

评估结果

受理□

不受理□   原因：                                      

（县级残联单位公章及日期）