辅助器具服务办理指南、补助标准

申请人姓名

性别

□男       □女

出生日期

年   月  日

民族

□汉族     □少数民族

身份证号码

联系方式

宅电

手机

家庭通讯地址

邮编

残疾类别

□视力残疾：○盲 ○低视力

□听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾

□肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻  □多重残疾

辅助器具需求

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

享受医疗保险

情况

□ 享受城镇职工基本医疗   □享受农村合作医疗  

□享受医疗救助   □享受其它医疗保险   □无医疗保险

本人申请

   申请人：

                                 年  月  日

居（村）委会

意见

                 审核人：

               公  章

                                  年  月  日

县（市、区 ）

残联审批意见

                审核人：

              公  章

                  年  月  日

市残联

审批意见

                审核人：

              公  章

                  年  月  日