被检查单位

检查时间

检查情况

1.食品生产经营者证照、从业人员健康证明是否齐全有效：是□　　否□

2. 食品生产经营者是否执行食品索证索票和进货查验记录制度：是□　　否□

3. 是否有“五无”（无产品名称、厂名、厂址、生产日期、保质期等）、过期、变质等假冒伪劣食品：是□　　否□

4. 生产标签标注是否真实，是否标注产品名称、厂名厂址、保质期、净含量、配料表、生产日期等基本信息：是□　　否□

5. 食品生产、经营场所内外环境是否整洁、卫生，是否有防尘、防蝇、防鼠设施：是□   否□

监督意见

现场检查存在的问题请在    天内整改，并将整改情况报辖区乡镇食药安办。

被检查单位意见

签字（盖章）：      年   月   日

检查人员签字

      年   月   日