慢性病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管理）

一、法律法规及政策性文件：国家基本公共卫生服务规范（第三版）

二、服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者及2型糖尿病患者。

三、服务机构信息，包括名称、地点、服务时间：各乡镇卫生院、社区卫生服务中心

四、服务项目和内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检

五、服务流程：

（一）高血压患者流程图

（二）高血压患者随访流程图

2型糖尿病患者管理

六、服务要求：

（一）高血压/2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者/2型糖尿病患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

七、投诉渠道：

舒城县卫生健康委员会举报投诉电话：0564-8688332；

网上投诉渠道：https://www.luan.gov.cn/content/column/6806201