县医保局四个“强化”提升县域内就诊率

为全面落实分级诊疗制度，提升参保群众在基层医疗机构就诊，切实提高医保治理法制化、智能化水平，舒城县医保局强化工作举措，推进慢特病精细化管理，多措并举提升县域内就诊率。2024年1-4月份，全县居民住院48487人次，其中县内住院33165人次，县域内就诊率较2023年提升2.24% 。

一、强化分级诊疗政策宣传，引导群众有序就医

2024年4月份,在全市范围内开展医保政策暨基金监管集中宣传月活动，依托宣传月活动，全面加强分级诊疗政策宣传。一是加强对基层工作人员的政策宣传。开展集中政策培训会，对村医、村干、乡镇人社所和乡镇卫生院一线工作人员集中开展政策培训；二是发挥基层干部优势，多主体、多角度、全方位落实医保转诊政策宣传。医务人员发挥岗位优势，对在院病人进行政策宣讲。驻村干部做政策明白人，对属地群众做好政策宣传。发挥村医和家庭签约医生网格优势，对包保户和病人更有针对性的进行分级诊疗政策宣传，合理引导参保群众养成“有序就医、逐级转诊”的习惯。

二、强化市外转诊管理，推进智能化转诊建设

一是积极推进市县两级医疗机构转诊智能化管理平台建设应用工作。加强智能转诊规范管理，优化转诊流程，提升转诊效率。依托区域性医疗卫生、医疗保障和政府公共服务等信息化平台，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，实现电子健康档案和电子病历信息共享，确保转诊信息畅通。1-3月，我县通过智能转诊平台转诊人数占全市19.47%；二是落实市、县两级外转病种白名单制度。对市级各类同种异体移植手术等65个病种，县内医疗资源和技术能力无法保障的76重点病种，畅通转诊渠道，简化转诊流程，实现参保群众转诊办理和异地就医备案“一站式服务”、“一次性办结”，最大限度地方便参保群众及时合理就医；三是医保基金支持外请专家开展部分病种手术。为减少病人市外住院，减轻群众就医负担，对肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤等八个病种以及纳入县、市级转诊白名单目录管理病种，外请市外省内、省外三级甲等综合医院或三级专科医院副主任以上职称的医师专家在舒城县人民医院、舒城县中两院开展手术，医保基金予以补助。

三、强化慢特病精细化管理，提升基层就诊率

在全面总结2023年城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作基础上，经充分调研出台了《舒城县2024年城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作实施方案》，将市定的所有的慢特病病种76个，纳入慢特病精细化管理范围，落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理。通过测算，舒城县符合人群共计30749人，分乡镇确定包干基金定额标准，包干预算金额12419.15万元。按照“总额预付、结余留用、超支合理分担”的机制，节余在县、乡、村医疗机构原则上按照4:4:2比例进行分配，超支由县、乡医疗机构原则上按照4:6比例进行分担。县、乡、村三级医疗机构组织医疗服务和健康管理团队，采取家庭医生签约服务、老年人免费健康体检、入户走访、电话随访等多种形式，组织基层医务人员开展参保城乡居民慢特病精细化管理服务工作，落实分级诊疗制度，进一步提升县域内就诊率，降低慢特病急性发作率、重症发生率。

四、强化异地费用的监控，提升医保基金使用率

今年以来，舒城县强化异地费用监控，一是强化转诊费用分析，对大额医疗费用、多人次住院医疗机构进行实时监控，对疑点数据开展深入核查；二是成立异地费用审核专班，对省平台医疗违规费用进行审核扣款，今年以来， 我县实时监控医疗机构78家，发现违规医疗机构7家，违规医疗费用58人次，医疗费用40.7万元，扣回医保基金10.26万元。（周庆同）