县医保局“五措并举”考核两定医药机构

为加强和规范对“两定”医药机构服务协议管理，提高其医保管理服务水平，切实维护参保人的合法权益，县医保局“五措并举”对27家综合类医疗机构、20家社区服务机构（包括个体诊所）、137家零售药店进行“筛网式”年检。

一是精心谋划，制定科学方案。为确保考核工作取得实效，县医保局立足用好考核“指挥棒”,发挥考核“风向标”作用,精准设置考核项目,细化考核内容，制定了《2023年度医保定点医药机构年度考核方案》，重点对定点医药机构的基础管理、就医管理、价格招采、财务及药品管理、信息系统应用、门诊（“两病”）统筹、城乡居民慢特病精细化管理和群众满意度等方面进行全面“体检”。既围绕医保常规工作又突出重点任务落实，既考核协议履行，又侧重年度特色，既压实责任逐层分解任务，又明确时限节点。

二是加强领导，提升考核质量。局主要负责人亲自部署，深入一线指挥督导。局成立了以党组成员为组长的三个考核小组，选派业务骨干，并抽调医共体牵头医院相关专家，考核组成员明确考核责任及分工，对照考核指标认真进行考核。同时严明考核纪律，建立追溯倒查机制，确保检查客观、真实。

三是精准考核，注重公平公正。对医药机构在信息化推广应用、价格招采以及乡村医疗机构零星医药费用结算和门诊统筹管理等内容，由相应股室调取大数据，依据考核标准，刚性给分。对医保基础性工作、政策执行和慢特病管理等内容由考核组现场查阅档案资料，随机抽查病历、查询医保信息系统和医院的HIS系统数据、深入病房与参保患者面对面交谈、广泛征求意见、综合评定等方式进行考核，刚性打分与现场打分相结合，确保考核结果公正、公平。

四是立查立改，做好结果运用。针对考核中发现的问题和不足，考核组现场反馈整改意见并提出限时整改要求，对问题较多的定点医药机构明确将会进行“回头看”，检查整改效果。严格将考核结果与“两定机构”的预留质量保证金拨付、医保医师诚信管理和续签服务协议等挂钩，全年共计扣减质保金18万元，解除医保定点机构服务协议2家。

五是总结经验，提高管理成效。县医保局及时总结考核工作，既梳理工作中取得的有效经验，又分析问题查找不足，努力探索建立医保与医药机构间激励约束和监督保障机制，进一步强化监管手段、堵塞医保基金“漏洞”，构建严密的定点医药机构监管体系。通过考核，各定点医药机构进一步规范医保服务行为，主动履行服务协议，落实责任，规范内部管理，促进全县医疗保障事业的健康稳定发展。（朱月明）