县医保局：提升外伤稽核质效 打击欺诈骗保行为

为进一步加大对职工意外伤害欺诈骗保的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，县医保局主动作为，抓住职工监管“弱点”和“盲区”，积极将职工外伤稽核作为一项常态化工作。

筛选外伤类型，锁定稽核目标。根据外伤手工报销受理进度，提取外伤受理数据，结合日常审核结算工作中的经验分析，初筛可疑外伤案例，最终锁定进一步核查的具体人员。

集中有效数据，查阅病案资料。通过外伤的病案首页、入出院记录、医疗保险意外伤害申请调查表、个人承诺书等多方面判断，再次缩小核查范围，重点筛查工伤或车祸伤所致可能性较大“高坠伤”、“肢体切割伤”、“外伤复合伤”等诊断。

开展实地走访，深挖骗保行为。针对可疑案例，及时入户走访核查，对外伤病人及其家属或其他相关知情人员做好询问笔录，了解事故发生的时间、经过、有无他方责任等情况，必要时成立稽核工作专班，实行会审机制，对于不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付。

截至目前，共受理职工外伤99起，实地调查20起，拒付1起。下一步，县医保局将进一步强化稽核职能，加强职工意外伤害政策宣传力度，充分发挥稽核专业能力，及时制止欺诈骗保等违规违法行为发生。