舒城县“四化”齐下“呵护”医保民生工程基金安全

为打击医疗保险违法违规行为，有效维护医保基金安全，确保城乡居民基本医疗保险民生工程高质量实施，今年以来，舒城县着力推动“四化”，全面监管医保基金。

一是智能化监控。该县通过线上联网直接结算住院费用16742人次，医保统筹支付7710万元，依托智能审核与数据挖掘系统全面监控，发现疑点违规数据6911条，共审核扣款县域外医疗费用479笔，扣款金额20.9万元；县域内医疗费用2115笔，扣款金额8.4万元。

二是网格化管理。以乡镇为单位，划片包干，实行网格化管理。每个乡镇确定一名乡镇网格员，负责所辖乡镇患者县域内就医的线上初审，全县21个乡镇（开发区）均配备了智能系统初审权，监控督促纠正医疗机构医保违规行为。

三是精细化审核。由医共体牵头医院成立线上初审专班，负责县域外医疗费用线上初审；乡镇网格员负责县域内医疗费用线上初审；县医保中心成立审核保障组、审核巡查组和终审工作组负责所有线上费用的复审和终审工作。三审终审制，强化监督检查。

四是规范化运行。对于重复收费、床位费诊察费超时限等明显违规费用，待审核反馈无异议后，直接予以审核扣款；对于药品限病种、限医疗机构等疑点违规费用，由该院组织专家分析讨论，拿出解决方案，上报医共体牵头医院，由牵头医院组织专家逐一论证方案合理性，对于核定的违规问题责令纠正处理。目前，全县21家乡镇卫生院和2家医共体牵头医院存在的医保违规问题全面通报2次，分片分区域召开问题反馈会6次，班子成员按联系分工指导督促整改落实到位。