【保基本民生】县医保局“三步走”推进业务办理提质 实现零星报销提速

为缓解参保群众垫资压力，加快零星费用审核进度，今年以来，县医保局创新工作方式，转变结算流程，全面提升零星费用的审核结算支付能力。

结算流程简化。零星费用采取按月集中统一审核支付，乡镇卫生院于每月5号前完成上月费用的初审上报，医共体牵头医院将复审、终审费用及时录入系统结算，医保中心于22号前完成核对，2个工作日移交医共体共管账户集中批量支付给参保人，零星费用从申请受理到基金支付不超过20个工作日的目标。

审核质量优化。成立大额费用会审小组，由医保中心、医共体牵头医院专家组成，对疑义、大额医疗费用，由医保中心牵头，定期召开会审会议，集体讨论会商。审核专班与医共体人员严格按照目录政策规定细致审核，重点把握票据姓名是否一致，票据金额、发票年份是否准确，医疗类别、转诊类型选择是否正确。审核人员根据分工在审核表中签字确认，提高审核质量。

监督管理强化。初审、复审和终审权限分开，医共体乡镇卫生院进行初审，每个乡镇卫生院确定1-2名医保业务专职人员，负责所辖乡镇城乡居民医保零星费用受理登记、初审工作；医共体牵头医院进行复核，对乡镇卫生院上报零星费用进行复审，签署复核意见；县医保中心进行终审，对复审的医疗费用进行终审，签署终审意见。建立三审终审制，强化互相监督。同时，将零星（手工）医疗费用审核结算支付，纳入县域医共体城乡居民医保基金管理使用考核，对超时限上报、群众投诉上访、审核敷衍了事等问题分别设置一定分值，日常记录在册，年终进行考核，考核结果与当年医共体质量保证金返还挂钩，表现突出的予以奖励，情节严重造成恶劣影响的，追究相关人员责任，从而进一步强化经办人员责任意识。

1-4月份，我县共结算零星医疗费用11024人次，拨付报销款项4374万元，其中基本医保支付3330万元，大病保险601万元，救助及其它基金443万元，全部通过医共体共管账户及时支付到位。