【办理指南】持证肢体残疾人和听力障碍儿童装配辅助器具补助

儿童姓名

性别

男□ 女□

出生日期

矫形器评估

下肢： 

肌力            左      右                   左       右

伸髋/外展                       屈髋/内收    

伸膝                            屈膝                

足跖屈                          足背屈 

肌张力   

屈髋肌群（伸、屈）   挛缩  □L □R  紧张□L □R 正常□L □R

屈膝肌群（伸、屈）   挛缩  □L □R  紧张□L □R 正常□L □R

足跖屈肌群（伸、屈） 挛缩  □L □R  紧张□L □R 正常□L □R

本体觉  

髋      良好□L □R 一般□L □R  差□L □R

膝       良好□L □R 一般□L □R  差□L □R

踝       良好□L □R 一般□L □R  差□L □R

趾       良好□L □R 一般□L □R  差□L □R

步态分析：

其他情况说明：

矫形器处方

口踝足矫形器（要求____________________________)   

口膝踝足矫形器（要求__________________________） 

口其他矫形器___________________________________

理由

监护人(签字)

医师(签字)